BIODATA PESERTA PLPG TAHUN 2017 1

NO. DOK : ..........

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
LEMBAGA PENGEMBANGAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN

Panitia Sertifikasi Guru Rayon 111
P4TKN, Gedung LPPMP Lantai 3 Sayap Timur, Kampus Karangmalang Yogyakarta 55281
Telepon/Fax (0274) 550 852 pesawat 1144; Laman : p4tkn.lppmp.uny.ac.id; E-mail : plpg_p4tkn.lppmp@uny.ac.id

BIODATA PESERTA1)
KELAS : ............. 2)
Nama Lengkap dan Gelar

:

............................................................................................

No. Peserta

:

............................................................................................

NUPTK

:

............................................................................................

NIP.

:

............................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

:

............................................................................................

Jenis Kelamin

:

L/P

Agama

:

............................................................................................

Alamat Tempat Tinggal

:

............................................................................................
............................................................................................

No. Telp. Rumah/Keluarga

:

........................................................................................... .

No. HP.

:

............................................................................................

Sekolah Tempat Bertugas

:

...........................................................................................

Alamat Sekolah

:

..........................................................................................
..........................................................................................

No. Telp. Sekolah

:

...........................................................................................

Ijazah S1 (Prodi)

:

..........................................................................................

Nama Perguruan Tinggi

:

..........................................................................................

Lama Mengajar

:

…….. Tahun ……. Bulan
.................., .......................... 2017

4x6 3)

.....................................................
No. Peserta .................................

Keterangan:
1)
2)
3)

Diketik komputer/tulis tangan.
Disesuaikan dengan nama kelas pemanggilan PLPG.
Pas foto ukuran 4x6 cm ditempel, ukuran 3x4 (3 lembar) diklip.

NO. DOK : ..........

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
LEMBAGA PENGEMBANGAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN

Panitia Sertifikasi Guru Rayon 111
P4TKN, Gedung LPPMP Lantai 3 Sayap Timur, Kampus Karangmalang Yogyakarta 55281
Telepon/Fax (0274) 550 852 pesawat 1144; Laman : p4tkn.lppmp.uny.ac.id; E-mail : plpg_p4tkn.lppmp@uny.ac.id

KHUSUS PESERTA KEAHLIAN GANDA (*)

Nama Lengkap dan Gelar

:

............................................................................................

Nama Sekolah

:

............................................................................................

Keahlian Utama

:

............................................................................................

per Minggu

:

............................................................................................

Sertifikasi Guru

:

Sudah / Belum (**)

Mapel Sertifikasi Pertama

:

............................................................................................

Tahun Sertifikasi Pertama

:

............................................................................................

Kompetensi Keahlian Ganda :

............................................................................................

Jumlah Beban Mengajar

Mapel Keahlian Ganda
di Sekolah

:

Ada / Tidak (**),

Jumlah Beban Mengajar
Mapel KG per Minggu

:

..............................................................................................

.................., .......................... 2017

.....................................................
No. Peserta .................................

Keterangan:
*)
**)

Diisi oleh peserta Keahlian Ganda
Coret yang tidak perlu