BIODATA PESERTA PLPG TAHUN 2013

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA
LEMBAGA PENGEMBANGAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN

Panitia Sertifikasi Guru Rayon 111
Sekretariat Pelaksana:
Pusat Pengembangan Profesi Pendidik Tenaga Kependidikan dan Non Kependidikan (P4TKN)
Gedung LPPMP Lantai 3 sayap timur Telp./Fax. (0274) 550852;
website: http://sertifikasiguru.uny.ac.id : e-mail: sertifikasiguru_uny@yahoo.com

BIODATA PESERTA1)
KELAS : bhs.)
Nama Lengkap dan Gelar

:

............................................................................................

No. Peserta

:

............................................................................................

NUPTK

:

............................................................................................

NIP.

:

............................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

:

............................................................................................

Jenis Kelamin

:

L/P

Agama

:

............................................................................................

Alamat Tempat Tinggal

:

............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................

No. Telp. Rumah/Keluarga

:

........................................................................................... .

No. HP

:

............................................................................................

Sekolah Tempat Bertugas

:

...........................................................................................

Alamat Sekolah

:

..........................................................................................
..........................................................................................
……………………………………………………………….

No. Telp. Sekolah

:

...........................................................................................

Ijasah Pendidikan (Terakhir)

:

..........................................................................................

Nama Sekolah/PT

:

..........................................................................................

Lama Mengajar

:

…….. Tahun ……. Bulan

_______________ ,

2013

4x6

No. Peserta :……………………………
Keterangan:
1)

2)

Diketik komputer/tulis tangan.
Diedit sesuai dengan nama kelas pemanggilan PLPG.