PEMAKAIAN ULANG DIALISER TIDAK BERPENGARUH TERHADAP NILAI UREA REDUCTION RATE DAN KTV PADA PASIEN HEMODIALISIS KRONIK.
PEMAKAIAN ULANG DIALISER TIDAK BERPENGARUH TERHADAP NILAI
UREA REDUCTION RATE DAN KT/V PADA PASIEN HEMODIALISIS KRONIK
Yongkie Iswandi Purnama*, Yenny Kandarini**, Wayan Sudhana**,
Jodi Sidharta Loekman**, Raka Widiana**, Ketut Suwitra**
*Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar
**Divisi Ginjal Hipertensi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam Universitas Udayana /
RSUP Sanglah Denpasar
Abstrak
Pendahuluan
Hemodialisis merupakan pilihan utama terapi pengganti ginjal di Indonesia dan di dunia.
Salah satu kendala masyarakat Indonesia untuk mendapat terapi hemodialisis kronik yaitu
masalah biaya. Pemakaian ulang (reuse) dialiser dapat mengurangi biaya hemodialisis
namun dikhawatirkan akan mempengaruhi adekuasi hemodialisis.
Tujuan
Menilai apakah dialiser reuse berpengaruh terhadap adekuasi hemodialisis dinilai dari
URR dan Kt/V pada pasien hemodialisis kronik.
Metode
Penelitian dilakukan secara cross-sectional dengan subjek pasien yang menjalani
hemodialisis lebih dari 3 bulan di RSUP Sanglah Denpasar. Pencatatan dilakukan terhadap
nilai URR, Kt/V, dan pemakaian ulang dialiser ke berapa kali pada hari evaluasi adekuasi
hemodialisis tersebut. Data dianalisis memakai SPSS dengan uji One Way ANOVA dan
Pearson test.
Hasil dan Diskusi
Subjek penelitian total 158 orang. Sebanyak 35 subjek memakai dialiser baru dengan hasil
URR 73,94±9,543 dan Kt/V 1,68±0,462. Jumlah subjek dengan pemakaian ulang dialiser
satu sampai tujuh kali, berurutan, sebanyak 29, 22, 18, 16, 19, 7, dan 12 orang. Secara
berurutan, hasil URR yang diperoleh adalah 74,51±9,591; 74,74±10,283; 73,90±6,474;
73,47±9,365; 73,61±11,281; 77,92±9,191; 71,50±10,771. Sedangkan nilai Kt/V yang
diperoleh adalah 1,71±0,450; 1,73±0,481; 1,66±0,319; 1,65±0,475; 1,69±0,506;
1,88±0,483; 1,59±0,530. Tidak terdapat perbedaan bermakna antara nilai URR (p = 0.944)
dan Kt/V (p = 0.947) dengan pemakaian ulang dialiser sampai sebanyak 7 kali.
Kesimpulan
Pemakaian ulang dialiser sampai sebanyak 7 kali tidak mempengaruhi nilai URR dan Kt/V
pada pasien hemodialisis kronik.
Kata Kunci: Dialiser reuse, URR, Kt/V, hemodialisis kronik
1
2
Pendahuluan
Penyakit ginjal kronik / chronic kidney disease merupakan masalah kesehatan
global dengan prevalensi dan insidensi yang meningkat. Sampai saat ini terdapat 3 buah
modalitas terapi pengganti ginjal bagi mereka yang menderita penyakit ginjal tahap akhir /
end stage renal disease (ESRD). Ketiga modalitas terapi tersebut adalah transplantasi
ginjal, hemodialisis (HD), dan continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD).
Transplantasi ginjal merupakan terapi yang paling ideal, namun memiliki kendala karena
terbatasnya suplai organ donor dengan persiapan transplantasi yang rumit. Pasien yang
menjalani CAPD juga sering terkendala oleh teknik penggantian cairan dialisat yang salah
sehingga menimbulkan komplikasi (1). Sampai saat ini, HD masih menjadi pilihan utama
terapi pengganti ginjal baik di negara maju maupun negara berkembang seperti Indonesia.
Prevalensi HD di Amerika Serikat pada tahun 2012 sebanyak 402.514 kasus, sedangkan
untuk transplantasi ginjal sebanyak 175.978, dan peritoneal dialysis sebanyak 40.605 kasus
(2). Data 5th Report of Indonesian Renal Registry tahun 2012 menyebutkan jenis fasilitas
layanan yang diberikan oleh renal unit di Indonesia adalah HD (78%), transplantasi ginjal
(16%), CAPD (3%), dan continuous renal replacement therapy / CRRT (3%) (Gambar 1)
(3).
Gambar 1. Fasilitas layanan oleh renal unit di Indonesia tahun 2012 (3)
Dari seluruh fasilitas HD yang ada di Indonesia, sebanyak 89% melakukan proses
pakai ulang (reuse) dialiser, baik secara manual maupun dengan mesin seperti terlihat pada
Gambar 2 (3).
3
Gambar 2. Penggunaan dialiser reuse di Indonesia (3)
Fasilitas HD menghabiskan dana terbanyak dibandingkan modalitas terapi
pengganti ginjal lainnya. Di Kanada, sebuah fasilitas HD menghabiskan dana sekitar
US$70,000 per pasien per tahun; sementara di Amerika Serikat sebanyak US$68,000 dan
di Jepang sebanyak US$67,000 per pasien per tahun (1). Sebuah studi di Taiwan
menyebutkan penggunaan dialiser reuse dapat mengurangi biaya sebesar US$540.48 per
pasien per tahun dan menyimpulkan bahwa dialiser reuse merupakan alternatif yang aman
untuk menekan biaya HD (4).
Pemakaian ulang dialiser dilakukan mengingat adanya keuntungan bagi penyedia
layanan HD maupun bagi pasien, yaitu: dari segi ekonomi, memungkinkan dipakainya
high-flux dialyzer yang lebih mahal, dan dampak terhadap lingkungan akibat limbah
biomedis lebih sedikit. Pertimbangan ekonomi menjadi alasan diterapkannya metode
dialiser reuse di Amerika Serikat. Dari sisi pasien, pemanfaatan dialiser reuse adalah untuk
meningkatkan blood-membrane biocompatibility, terutama membran selulosa, mengurangi
gejala klinik selama HD, mengurangi kejadian anafilaksis, dan mencegah first-use
syndrome (5,6).
Walaupun pemakaian dialiser reuse memungkinkan pasien untuk mendapatkan
layanan HD dengan harga lebih murah, namun praktek pemanfaatan dialiser reuse
sebenarmya tetap kontroversial. Permeabilitas air dalam sebuah dialiser, yang berkaitan
dengan clearance capacity, akan berubah akibat proses reuse sehingga menurunkan
performa dialiser. Kerugian lainnya pada penggunaan ulang dialiser yaitu kontaminasi
bakteri, kemungkinan terjadi transmisi agen infeksi, dan timbul keluhan yang berhubungan
dengan zat kimia yang dipakai dalam proses ulang dialiser (6,7). Data dari The
4
Hemodialysis (HEMO) Study Group menyebutkan bahwa terdapat penurunan urea
clearance sebesar 1-2% setiap 10 kali pemakaian ulang dialiser tanpa melihat jenis dialiser
maupun teknik reuse yang dipakai (8,9). Penelitian ini diharapkan dapat menilai apakah
pemakaian ulang dialiser akan berpengaruh terhadap adekuasi HD, yang dinilai dari angka
Urea Reduction Rate (URR) dan Kt/V pada pasien-pasien yang menjalani hemodialisis
kronik di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah Denpasar.
Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk menilai apakah dialiser reuse berpengaruh terhadap
adekuasi hemodialisis dinilai dari URR dan Kt/V pada pasien hemodialisis kronik di RSUP
Sanglah Denpasar.
Metode Penelitian
Penelitian dilakukan secara cross-sectional. Data diambil selama triwulan ke-2
tahun 2015 (April-Juni 2015). Kriteria inklusi subjek penelitian adalah pasien yang
menjalani hemodialisis lebih dari 3 bulan di RSUP Sanglah Denpasar. Kriteria eksklusi
adalah: pasien dengan akses HD selain arterio-venous shunt (AV shunt) serta pasien
dengan data tidak lengkap sehingga tidak bisa dihitung nilai URR dan Kt/V pada pasien
tersebut. Pencatatan dilakukan terhadap nilai URR, Kt/V, actual Qb (actual blood flow
rate), treated blood volume, treated blood time, dan pemakaian ulang dialiser ke berapa
kali pada hari dilakukannya evaluasi adekuasi hemodialisis tersebut. Data dianalisis
memakai SPSS dengan uji One Way ANOVA dan Pearson test.
Perhitungan URR memakai rumus:
URR = [ (Upre - Upost) / Upre ] x 100
dengan: Upre adalah kadar urea sebelum HD dan Upost adalah kadar urea setelah HD.
Sedangkan penghitungan Kt/V memakai formula Daugirdas 2nd generation:
‘Kt/V’ = -ln [R - 0,03] + [4 - 3,5R] x UF/w
dengan: R = Urea post HD/Urea pre HD
UF = achieved ultrafiltration
w = berat badan post HD
Proses dialiser reuse dilakukan sesuai dengan pedoman pengelolaan dialiser proses
ulang di renal unit RSUP Sanglah Denpasar; menggunakan renalin dan reverse osmosis.
Dialiser dinyatakan tidak layak pakai lagi jika volume priming kurang dari 80%, warna
membran berubah, atau terdapat kebocoran.
5
Hasil Penelitian
Pada penelitian ini didapatkan subjek penelitian sebanyak 158 orang, yang terdiri
dari 105 laki-laki dan 53 perempuan. Pada hari pengambilan sampel darah untuk evaluasi
URR dan Kt/V, didapatkan sebanyak 35 subjek memakai dialiser baru, sedangkan jumlah
subjek dengan pemakaian ulang dialiser 1 sampai 7 kali, berurutan, sebanyak 29, 22, 18,
16, 19, 7, dan 12 orang. Rerata tekanan darah sistolik dan diastolik pre HD dari semua
subjek adalah 140,63±22,308 mmHg dan 85,24±12,579 mmHg; sedangkan tekanan darah
sistolik dan diastolik post HD adalah 141,45±26,513 mmHg dan 84,75±10,637 mmHg.
Kadar blood urea nitrogen (BUN) pre HD adalah 77,77±20,714 mg/dL dan BUN post HD
adalah 20,34±9,904 mg/dL. Dari semua subjek, didapatkan rerata berat badan post HD
sebesar 59,57±12,160 kg.
Setelah selesai sesi HD pada hari evaluasi URR dan Kt/V, dari semua subjek
penelitian, didapatkan rerata actual Qb 238,81±27,524 mL/menit, treated blood volume
65.441,26±7.345,263 mL, treated blood time 274,29±10,335 menit, achieved ultrafiltration
2,51±1,094 L. Setelah dilakukan perhitungan dengan rumus, didapatkan rerata URR
74,06±9,512 % dan rerata Kt/V sebesar 1,69±0,455. Jumlah subjek dengan pencapaian
Kt/V > 1,8 adalah sebanyak 59 (37,3%) orang dan Kt/V < 1,8 adalah sebanyak 99 (62,7%)
orang. Pada Tabel 1 terlihat data secara keseluruhan mengenai subjek penelitian yang
tercatat dalam penelitian ini.
Data yang didapatkan berdasarkan jumlah pemakaian ulang dialiser terlihat pada
Tabel 2. Pada subjek dengan pemakaian dialiser baru, rerata hasil URR dan Kt/V adalah
73,94±9,543 % dan 1,68±0,462. Pada subjek dengan pemakaian ulang dialiser pertama
sampai ketujuh kali, secara berurutan, hasil URR yang diperoleh adalah 74,51±9,591 %;
74,74±10,283 %; 73,90±6,474 %; 73,47±9,365 %; 73,61±11,281 %; 77,92±9,191 %;
71,50±10,771 %. Sedangkan nilai Kt/V yang diperoleh pada pemakaian ulang dialiser
pertama sampai ketujuh kali, secara berurutan, adalah 1,71±0,450; 1,73±0,481;
1,66±0,319; 1,65±0,475; 1,69±0,506; 1,88±0,483; 1,59±0,530. Dengan uji One Way
ANOVA dan memakai batas kemaknaan 5%, tidak terdapat perbedaan bermakna pada nilai
URR (p = 0.944) dan Kt/V (p = 0.947) antar grup dengan dialiser baru dan pemakaian
ulang dialiser pertama kali sampai ketujuh kali.
6
Tabel 1. Data seluruh subjek penelitian
Parameter
Jenis Kelamin
Laki-laki; n (%)
Perempuan; n (%)
Total; n (%)
Rerata±SD
105 (66,5)
53 (33,5)
158 (100)
Tekanan darah pre HD
Sistolik (mmHg)
Diastolik (mmHg)
140,63±22,308
85,24±12,579
Tekanan darah post HD
Sistolik (mmHg)
Diastolik (mmHg)
141,45±26,513
84,75±10,637
Blood Urea Nitrogen (mg/dL)
pre HD
post HD
77,77±20,714
20,34±9,904
Berat Badan Post HD (kg)
59,57±12,160
Actual Qb (mL/menit)
Treated Blood Volume (mL)
Treated Blood Time (menit)
Achieved Ultrafiltration (L)
Urea Reduction Rate (%)
Kt/V
Kt/V > 1,8; n (%)
Kt/V < 1,8; n (%)
238,81±27,524
65.441,26±7.345,263
274,29±10,335
2,51±1,094
74,06±9,512
1,69±0,445
59 (37,3)
99 (62,7)
Pada Tabel 3 dan Tabel 4 terlihat signifikansi perbedaan nilai URR dan Kt/V antar
jumlah pemakaian ulang dialiser. Terlihat dari kedua data tersebut bahwa tidak terdapat
perbedaan bermakna terhadap pencapaian nilai URR dan Kt/V antar jumlah pemakaian
ulang dialiser, yang ditunjukkan dari semua nilai p > 0,05. Bila dibandingkan frekuensi
pencapaian nilai Kt/V > 1,8 dengan Kt/V < 1,8 juga tidak didapatkan perbedaan bermakna
antar jumlah pemakaian ulang dialiser (p = 0,724). Data-data tersebut menunjukkan bahwa
pemakaian ulang dialiser sampai sebanyak 7 kali tidak mempengaruhi nilai URR dan Kt/V
pada pasien hemodialisis kronik.
7
Parameter
Jenis Kelamin
Laki-laki; n (%)
Perempuan; n (%)
Total; n (%)
Baru
Tabel 2. Data berdasarkan jumlah pemakaian ulang dialiser
Jumlah Pemakaian Ulang Dialiser
1
2
3
4
5
6
7
25 (15,8)
10 (6,3)
35 (22,2)
18 (11,4)
11 (7,0)
29 (18,4)
18 (11,4)
4 (2,5)
22 (13,9)
6 (3,8)
12 (7,6)
18 (11,4)
13 (8,2)
3 (1,9)
16 (10,1)
12 (7,6)
7 (4,4)
19 (12,0)
4 (2,5)
3 (1,9)
7 (4,4)
9 (5,7)
3 (1,9)
12 (7,6)
Tekanan darah pre HD
Sistolik (mmHg)
Diastolik (mmHg)
138,00±19,372
85,71±8.840
140,00±18,708
86,89±9,674
147,27±26,036
85,00±10,118
148,33±25,952
86,00±24,657
138,75±19,278
85,62±8,920
138,94±25,362
84,21±13,464
131,42±23,401
80,00±11,547
136,66±23,868
83,33±11,547
Tekanan darah post HD
Sistolik (mmHg)
Diastolik (mmHg)
142,57±28,936
85,71±14,407
141,72±20,366
86,20±7,277
140,00±26,003
84,63±11,487
151,66±31,295
87,22±8,947
137,50±27,202
81,87±8,341
140,00±31,797
84,21±10,173
140,00±25,819
80,00±5,773
133,33±16,696
82,50±11,381
BUN (mg/dL)
pre HD
post HD
73,74±21,313
18,88±8,299
81,20±18,070
20,94±9,147
79,45±20,518
20,69±12,312
84,60±24,190
22,08±8,281
72,37±21,675
19,61±11,849
76,70±18,344
20,49±10,895
82,00±30,811
18,16±8,916
74,34±15,446
21,85±11,417
Berat Badan Post HD (kg)
59,80±10,527
58,48±11,902
60,04±14,392
53,70±10,730
61,95±9,551
62,27±16,479
60,98±10,143
61,26±11,124
Actual Qb (mL/menit)
Treated Blood Volume (mL)
Treated Blood Time (menit)
Achieved Ultrafiltration (L)
Urea Reduction Rate (%)
Kt/V
Kt/V > 1,8; n (%)
Kt/V < 1,8; n (%)
229,62±25,726
230,12±24,073
246,16±22,449
232,89±26,262
248,07±41,010
250,17±19,572
249,30±30,327
245,63±27,210
62.986,85±7.251,527 63.249,31±6.631,795 67.883,63±6.864,820 64.342,22±8.235,106 65.393,75±6.544,809 68.630,00±5.586,329 69.690,00±9.654,347 67.604,16±7.783,245
274,25±5,852
274,89±5,601
275,72±9,837
275,94±8,134
266,68±24,637
274,31±5,686
279,14±8,029
275,16±5,149
2,44±1,042
2,37±0,989
2,65±1,333
2,73±0,988
2,40±1,196
2,58±1,238
2,53±1,337
2,54±0,832
73,94±9,543
1,68±0,462
10 (6,3)
25 (15,8)
74,51±9,591
1,71±0,450
10 (6,3)
19 (12,0)
74,74±10,283
1,73±0,481
11 (7,0)
11 (7,0)
73,90±6,474
1,66±0,319
7 (4,4)
11 (7,0)
73,47±9,365
1,65±0,475
5 (3,2)
11 (7,0)
73,61±11,281
1,69±0,506
8 (5,1)
11 (7,0)
77,92±9,191
1,88±0,483
4 (2,5)
3 (1,9)
71,50±10,771
1,59±0,530
4 (2,5)
8 (5,1)
8
Tabel 3. Signifikansi perbedaan nilai URR antar jumlah pemakaian ulang dialiser
Jumlah pemakaian ulang dialiser
Baru
1
2
3
4
5
6
7
Baru
0,814
0,760
0,989
0,872
0,905
0,321
0,452
1
0,814
0,933
0,833
0,729
0,752
0,403
0,365
2
0,760
0,933
0,784
0,689
0,709
0,449
0,351
3
0,989
0,833
0,784
0,897
0,927
0,352
0,506
4
0,872
0,729
0,689
0,897
0,966
0,311
0,595
5
0,905
0,752
0,709
0,927
0,966
0,314
0,555
6
0,321
0,403
0,449
0,352
0,311
0,314
0,164
7
0,452
0,365
0,351
0,506
0,595
0,555
0,164
-
Tabel 4. Signifikansi perbedaan nilai Kt/V antar jumlah pemakaian ulang dialiser
Jumlah pemakaian ulang dialiser
Baru
1
2
3
4
5
6
7
Baru
0,810
0,648
0,899
0,861
0,926
0,286
0,582
1
0,810
0,821
0,746
0,716
0,908
0,364
0,476
2
0,648
0,821
0,613
0,590
0,755
0,463
0,391
3
0,899
0,746
0,613
0,962
0,848
0,282
0,692
4
0,861
0,716
0,590
0,962
0,815
0,275
0,731
5
0,926
0,908
0,755
0,848
0,815
0,347
0,568
6
0,286
0,364
0,463
0,282
0,275
0,347
0,188
7
0,582
0,476
0,391
0,692
0,731
0,568
0,188
-
Diskusi
Pada penelitian ini nilai URR dan Kt/V dipakai sebagai parameter adekuasi
hemodialisis bagi subjek penelitian yang telah menjalani hemodialisis reguler lebih dari 3
bulan di RSUP Sanglah Denpasar. Perbandingan dilakukan terhadap rerata nilai URR dan
Kt/V antar kelompok dengan pemakaian ulang dialiser yang berbeda, mulai dari
pemakaian dialiser baru sampai pemakaian ulang dialiser sebanyak 7 kali. Dari
perhitungan tidak didapatkan perbedaan bermakna antara nilai URR pada pemakaian
dialiser baru sampai dengan pemakaian ulang dialiser 7 kali (Tabel 3), demikian juga
dengan nilai Kt/V (Tabel 4). Hal ini menunjukkan bahwa pemakaian ulang dialiser tidak
berpengaruh terhadap pencapaian nilai URR dan Kt/V pada pasien hemodialisis kronik.
Hasil yang sama juga ditunjukkan pada penelitian-penelitian yang telah dipublikasi
sebelumnya. Aggarwal et al dalam penelitiannya di India juga memberikan kesimpulan
bahwa pemakaian ulang dialiser sampai 3 kali masih efektif dan aman serta menghemat
biaya tanpa membahayakan pasien. Hal ini dapat mencegah dropout pasien dalam program
9
hemodialisis jangka panjang (10). Sebuah penelitian di Sokoto, Nigeria oleh Yeldu et al
juga menyimpulkan bahwa pemakaian ulang dialiser sampai 3 kali masih terhitung efektif
dan aman (11). Sebuah meta-analisis terhadap studi HEMO dan MPO (Membrane
Outcome Permeability) oleh Argyropoulos et al menyimpulkan adanya keuntungan
(benefit) pemakaian high-flux dialyzer dan pemakaian ulang beberapa kali dialiser tersebut
dilihat dari sisi mortalitas pasien (12). Dalam tulisan ilmiahnya, Denny juga menyebutkan
bahwa United States Renal Data System (USRDS) melaporkan tidak ada perbedaan
signifikan dalam mortalitas antara pemakaian dialiser reuse dan single-use; juga
disarankan pemakaian ulang dialiser pada fasilitas yang memperhitungkan biaya HD (13).
Studi oleh Chuang et al di Taiwan juga menyebutkan terdapatnya keuntungan pemakaian
ulang dialiser termasuk keamanan bagi pasien dan ditekannya biaya hemodialisis (4).
Penelitian oleh Kashem et al juga menyimpulkan bahwa pemakaian ulang dialiser sampai
sebanyak 6 kali tidak mempengaruhi efikasi dialiser ditinjau dari sisi urea clearance dan
memberikan keuntungan ekonomis bagi pasien. Pada penelitian ini juga disarankan agar
pemakaian ulang dialiser hanya dilakukan bila dialyzer volume tidak berkurang sebanyak
lebih dari 25% volume awalnya (14); hal yang sama juga dilakukan di fasilitas HD RSUP
Sanglah Denpasar di mana dialiser dinyatakan tidak layak pakai lagi bila volumenya
berkurang lebih dari 20% dari volume awal.
Pemakaian ulang dialiser dikhawatirkan akan merusak permeabilitas membran di
dalam dialiser tersebut sehingga mengurangi adekuasi HD. Studi HEMO bahkan
menyebutkan penurunan urea clearance sebesar 1-2% setiap 10 kali pemakaian ulang
dialiser (8,9). Dalam penelitian ini tidak terdapat pengaruh signifikan dari pemakaian ulang
dialiser terhadap pencapaian URR dan Kt/V. Dari Tabel 2 terlihat frekuensi pencapaian
Kt/V > 1,8 dan Kt/V < 1,8 pada setiap pemakaian ulang dialiser. Terlepas dari target ideal
Kt/V > 1,8 untuk HD 2 kali per minggu selama 4-5 jam setiap HD (15), tidak didapatkan
perbedaan bermakna pada frekuensi pencapaian target ideal Kt/V antar grup jumlah
pemakaian ulang dialiser (p = 0,724).
Dari Tabel 2 terlihat bahwa ada kecenderungan peningkatan actual Qb, treated
blood volume, treated blood time, dan achieved ultrafiltration pada pemakaian ulang
dialiser dibandingkan dengan pemakaian dialiser baru. Dengan uji One Way ANOVA
didapatkan perbedaan signifikan actual Qb (p = 0,022) dan treated blood volume (p =
0,019) di antara grup jumlah pemakaian ulang dialiser. Sedangkan dari segi treated blood
time dan achieved ultrafiltration, tidak didapatkan perbedaan signifikan antar grup jumlah
10
pemakaian ulang dialiser (p = 0,124 dan p = 0,967). Perbedaan Qb dan treated blood
volume inilah yang diperkirakan dapat mengkompensasi kemungkinan penurunan urea
clearance akibat proses dialiser reuse. Dari penelitian yang sudah dipublikasi menyebutkan
bahwa peningkatan Qb dapat mengkompensasi penurunan urea clearance akibat kerusakan
membran dialiser reuse (10). Nilai Qb dan treated blood volume yang cenderung lebih
rendah pada pemakaian dialiser baru, bisa disebabkan adanya new dialyzer syndrome yang
terjadi dalam beberapa menit setelah sesi HD dimulai (8); namun pada penelitian ini tidak
mencatat mengenai gejala-gejala yang terjadi intradialitik, yang menjadi salah satu
kelemahan pada penelitian ini. Di samping itu, penelitian ini juga tidak memperhitungkan
luas membran dialiser yang dipakai oleh subjek penelitian; di mana penambahan luas
membran dialiser yang dipakai dapat meningkatkan adekuasi dialisis (12,16).
Kesimpulan
Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa pemakaian ulang dialiser sampai
sebanyak 7 kali tidak berpengaruh terhadap nilai URR dan Kt/V pada pasien hemodialisis
kronik, khususnya pasien yang menjalani hemodialisis kronik di RSUP Sanglah Denpasar.
Masih perlu ditinjau ulang mengenai luas membran dialiser dan gejala intradialitik dalam
kaitannya dengan adekuasi HD pada penelitian mendatang.
Daftar Pustaka
1. Ferguson TW, Tangri N, Rigatto C, Komenda P. Cost-Effective Treatment
Modalities for Reducing Morbidity Associated with Chronic Kidney Disease .
Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2015; Early Online: 1-10.
2. United States Renal Data System (USRDS) 2014; volume 2: 93-110.
3. Fifth Report of Indonesian Renal Registry 2012: 1-40.
4. Chuang FR, Lee CH, Chang HW, Lee CN, Chen TC, Chuang CH, et al. A Quality
and Cost-Benefit Analysis of Dialyzer Reuse in Hemodialysis Patients. Renal
Failure 2008; 30: 521-526.
5. Upadhyay A, Sosa MA, Jaber BL. Single-Use versus Reusable Dialyzers: The
Known Unknowns. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 1079-1086.
6. Perhimpunan Nefrologi Indonesia (Pernefri). Pedoman Penggunaan Dialiser
Proses Ulang (DPU). Konsensus Dialisis Pernefri 2003: 53-56.
11
7. Vanholder R, Lameire N, Annemans L, Biesen WV. Cost of Renal Replacement:
How to Help as Many as Possible while Keeping Expenses Reasonable? . Nephrol
Dial Transplant 2015; 0: 1-11.
8. Twardowski ZJ. Dialyzer Reuse – Part II: Advantages and Disadvantages.
Seminars in Dialysis 2006; 19 (3): 217-226.
9. Cheung AK, Agodoa LY, Daugirdas JT, Depner TA, Gotch FA, Greene T, et al.
Effects of Hemodialyzer Reuse on Clearances of Urea and β2-Microglobulin. J Am
Soc Nephrol 1999; 10: 117-127.
10. Aggarwal HK, Jain D, Sahney A, Bansal T, Yadav RK, Kathuria KL. Effect of
Dialyser Reuse on the Efficacy of Hemodialysis in Patients of Chronic Kidney
Disease in Developing World. JIMSA 2012; 25 (2): 81-83.
11. Yeldu MH, Makusidi MA, Mainasara AS, Usman SN, Erhabor O. Assessment of
Haemodialysis Adequacy among ESRD in Sokoto using Urea Reduction Ratio and
Serum Albumin Concentration . Asian Journal of Science and Technology 2015; 6
(2): 1044-1050.
12. Argyropoulos C, Roumelioti ME, Sattar A, Kellum JA, Weissfeld L, Unruh ML.
Dialyzer Reuse and Outcomes of High Flux Dialysis. Plos One 2015; 10 (6):
e0129575: 1-23.
13. Denny GB, Golper TA. Does Hemodialyzer Reuse Have A Place in Current ESRD
Care: “To be or Not to be”?. Semin Dial 2014; 27 (3): 256-258.
14. Kashem MA, Dutta PK, Huda N, Das S, Yunus EB, Chowdhury D. Dialyzer Reuse:
A Logical Practice in Hemodialysis. JCMCTA 2011; 22 (1): 11-14.
15. Perhimpunan Nefrologi Indonesia (Pernefri). Pedoman Pelaksanaan Dialisis.
Konsensus Dialisis Pernefri 2003: 25-52.
16. Chowdhury NS, Islam FMM, Zafreen F, Begum BA, Sultana N, Perveen S, et al.
Effect of Surface Area of Dialyzer Membrane on The Adequacy of Haemodialysis .
JAFMC Bangladesh 2011; 7 (2): 9-11.
UREA REDUCTION RATE DAN KT/V PADA PASIEN HEMODIALISIS KRONIK
Yongkie Iswandi Purnama*, Yenny Kandarini**, Wayan Sudhana**,
Jodi Sidharta Loekman**, Raka Widiana**, Ketut Suwitra**
*Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam Universitas Udayana / RSUP Sanglah Denpasar
**Divisi Ginjal Hipertensi, Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam Universitas Udayana /
RSUP Sanglah Denpasar
Abstrak
Pendahuluan
Hemodialisis merupakan pilihan utama terapi pengganti ginjal di Indonesia dan di dunia.
Salah satu kendala masyarakat Indonesia untuk mendapat terapi hemodialisis kronik yaitu
masalah biaya. Pemakaian ulang (reuse) dialiser dapat mengurangi biaya hemodialisis
namun dikhawatirkan akan mempengaruhi adekuasi hemodialisis.
Tujuan
Menilai apakah dialiser reuse berpengaruh terhadap adekuasi hemodialisis dinilai dari
URR dan Kt/V pada pasien hemodialisis kronik.
Metode
Penelitian dilakukan secara cross-sectional dengan subjek pasien yang menjalani
hemodialisis lebih dari 3 bulan di RSUP Sanglah Denpasar. Pencatatan dilakukan terhadap
nilai URR, Kt/V, dan pemakaian ulang dialiser ke berapa kali pada hari evaluasi adekuasi
hemodialisis tersebut. Data dianalisis memakai SPSS dengan uji One Way ANOVA dan
Pearson test.
Hasil dan Diskusi
Subjek penelitian total 158 orang. Sebanyak 35 subjek memakai dialiser baru dengan hasil
URR 73,94±9,543 dan Kt/V 1,68±0,462. Jumlah subjek dengan pemakaian ulang dialiser
satu sampai tujuh kali, berurutan, sebanyak 29, 22, 18, 16, 19, 7, dan 12 orang. Secara
berurutan, hasil URR yang diperoleh adalah 74,51±9,591; 74,74±10,283; 73,90±6,474;
73,47±9,365; 73,61±11,281; 77,92±9,191; 71,50±10,771. Sedangkan nilai Kt/V yang
diperoleh adalah 1,71±0,450; 1,73±0,481; 1,66±0,319; 1,65±0,475; 1,69±0,506;
1,88±0,483; 1,59±0,530. Tidak terdapat perbedaan bermakna antara nilai URR (p = 0.944)
dan Kt/V (p = 0.947) dengan pemakaian ulang dialiser sampai sebanyak 7 kali.
Kesimpulan
Pemakaian ulang dialiser sampai sebanyak 7 kali tidak mempengaruhi nilai URR dan Kt/V
pada pasien hemodialisis kronik.
Kata Kunci: Dialiser reuse, URR, Kt/V, hemodialisis kronik
1
2
Pendahuluan
Penyakit ginjal kronik / chronic kidney disease merupakan masalah kesehatan
global dengan prevalensi dan insidensi yang meningkat. Sampai saat ini terdapat 3 buah
modalitas terapi pengganti ginjal bagi mereka yang menderita penyakit ginjal tahap akhir /
end stage renal disease (ESRD). Ketiga modalitas terapi tersebut adalah transplantasi
ginjal, hemodialisis (HD), dan continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD).
Transplantasi ginjal merupakan terapi yang paling ideal, namun memiliki kendala karena
terbatasnya suplai organ donor dengan persiapan transplantasi yang rumit. Pasien yang
menjalani CAPD juga sering terkendala oleh teknik penggantian cairan dialisat yang salah
sehingga menimbulkan komplikasi (1). Sampai saat ini, HD masih menjadi pilihan utama
terapi pengganti ginjal baik di negara maju maupun negara berkembang seperti Indonesia.
Prevalensi HD di Amerika Serikat pada tahun 2012 sebanyak 402.514 kasus, sedangkan
untuk transplantasi ginjal sebanyak 175.978, dan peritoneal dialysis sebanyak 40.605 kasus
(2). Data 5th Report of Indonesian Renal Registry tahun 2012 menyebutkan jenis fasilitas
layanan yang diberikan oleh renal unit di Indonesia adalah HD (78%), transplantasi ginjal
(16%), CAPD (3%), dan continuous renal replacement therapy / CRRT (3%) (Gambar 1)
(3).
Gambar 1. Fasilitas layanan oleh renal unit di Indonesia tahun 2012 (3)
Dari seluruh fasilitas HD yang ada di Indonesia, sebanyak 89% melakukan proses
pakai ulang (reuse) dialiser, baik secara manual maupun dengan mesin seperti terlihat pada
Gambar 2 (3).
3
Gambar 2. Penggunaan dialiser reuse di Indonesia (3)
Fasilitas HD menghabiskan dana terbanyak dibandingkan modalitas terapi
pengganti ginjal lainnya. Di Kanada, sebuah fasilitas HD menghabiskan dana sekitar
US$70,000 per pasien per tahun; sementara di Amerika Serikat sebanyak US$68,000 dan
di Jepang sebanyak US$67,000 per pasien per tahun (1). Sebuah studi di Taiwan
menyebutkan penggunaan dialiser reuse dapat mengurangi biaya sebesar US$540.48 per
pasien per tahun dan menyimpulkan bahwa dialiser reuse merupakan alternatif yang aman
untuk menekan biaya HD (4).
Pemakaian ulang dialiser dilakukan mengingat adanya keuntungan bagi penyedia
layanan HD maupun bagi pasien, yaitu: dari segi ekonomi, memungkinkan dipakainya
high-flux dialyzer yang lebih mahal, dan dampak terhadap lingkungan akibat limbah
biomedis lebih sedikit. Pertimbangan ekonomi menjadi alasan diterapkannya metode
dialiser reuse di Amerika Serikat. Dari sisi pasien, pemanfaatan dialiser reuse adalah untuk
meningkatkan blood-membrane biocompatibility, terutama membran selulosa, mengurangi
gejala klinik selama HD, mengurangi kejadian anafilaksis, dan mencegah first-use
syndrome (5,6).
Walaupun pemakaian dialiser reuse memungkinkan pasien untuk mendapatkan
layanan HD dengan harga lebih murah, namun praktek pemanfaatan dialiser reuse
sebenarmya tetap kontroversial. Permeabilitas air dalam sebuah dialiser, yang berkaitan
dengan clearance capacity, akan berubah akibat proses reuse sehingga menurunkan
performa dialiser. Kerugian lainnya pada penggunaan ulang dialiser yaitu kontaminasi
bakteri, kemungkinan terjadi transmisi agen infeksi, dan timbul keluhan yang berhubungan
dengan zat kimia yang dipakai dalam proses ulang dialiser (6,7). Data dari The
4
Hemodialysis (HEMO) Study Group menyebutkan bahwa terdapat penurunan urea
clearance sebesar 1-2% setiap 10 kali pemakaian ulang dialiser tanpa melihat jenis dialiser
maupun teknik reuse yang dipakai (8,9). Penelitian ini diharapkan dapat menilai apakah
pemakaian ulang dialiser akan berpengaruh terhadap adekuasi HD, yang dinilai dari angka
Urea Reduction Rate (URR) dan Kt/V pada pasien-pasien yang menjalani hemodialisis
kronik di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Sanglah Denpasar.
Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk menilai apakah dialiser reuse berpengaruh terhadap
adekuasi hemodialisis dinilai dari URR dan Kt/V pada pasien hemodialisis kronik di RSUP
Sanglah Denpasar.
Metode Penelitian
Penelitian dilakukan secara cross-sectional. Data diambil selama triwulan ke-2
tahun 2015 (April-Juni 2015). Kriteria inklusi subjek penelitian adalah pasien yang
menjalani hemodialisis lebih dari 3 bulan di RSUP Sanglah Denpasar. Kriteria eksklusi
adalah: pasien dengan akses HD selain arterio-venous shunt (AV shunt) serta pasien
dengan data tidak lengkap sehingga tidak bisa dihitung nilai URR dan Kt/V pada pasien
tersebut. Pencatatan dilakukan terhadap nilai URR, Kt/V, actual Qb (actual blood flow
rate), treated blood volume, treated blood time, dan pemakaian ulang dialiser ke berapa
kali pada hari dilakukannya evaluasi adekuasi hemodialisis tersebut. Data dianalisis
memakai SPSS dengan uji One Way ANOVA dan Pearson test.
Perhitungan URR memakai rumus:
URR = [ (Upre - Upost) / Upre ] x 100
dengan: Upre adalah kadar urea sebelum HD dan Upost adalah kadar urea setelah HD.
Sedangkan penghitungan Kt/V memakai formula Daugirdas 2nd generation:
‘Kt/V’ = -ln [R - 0,03] + [4 - 3,5R] x UF/w
dengan: R = Urea post HD/Urea pre HD
UF = achieved ultrafiltration
w = berat badan post HD
Proses dialiser reuse dilakukan sesuai dengan pedoman pengelolaan dialiser proses
ulang di renal unit RSUP Sanglah Denpasar; menggunakan renalin dan reverse osmosis.
Dialiser dinyatakan tidak layak pakai lagi jika volume priming kurang dari 80%, warna
membran berubah, atau terdapat kebocoran.
5
Hasil Penelitian
Pada penelitian ini didapatkan subjek penelitian sebanyak 158 orang, yang terdiri
dari 105 laki-laki dan 53 perempuan. Pada hari pengambilan sampel darah untuk evaluasi
URR dan Kt/V, didapatkan sebanyak 35 subjek memakai dialiser baru, sedangkan jumlah
subjek dengan pemakaian ulang dialiser 1 sampai 7 kali, berurutan, sebanyak 29, 22, 18,
16, 19, 7, dan 12 orang. Rerata tekanan darah sistolik dan diastolik pre HD dari semua
subjek adalah 140,63±22,308 mmHg dan 85,24±12,579 mmHg; sedangkan tekanan darah
sistolik dan diastolik post HD adalah 141,45±26,513 mmHg dan 84,75±10,637 mmHg.
Kadar blood urea nitrogen (BUN) pre HD adalah 77,77±20,714 mg/dL dan BUN post HD
adalah 20,34±9,904 mg/dL. Dari semua subjek, didapatkan rerata berat badan post HD
sebesar 59,57±12,160 kg.
Setelah selesai sesi HD pada hari evaluasi URR dan Kt/V, dari semua subjek
penelitian, didapatkan rerata actual Qb 238,81±27,524 mL/menit, treated blood volume
65.441,26±7.345,263 mL, treated blood time 274,29±10,335 menit, achieved ultrafiltration
2,51±1,094 L. Setelah dilakukan perhitungan dengan rumus, didapatkan rerata URR
74,06±9,512 % dan rerata Kt/V sebesar 1,69±0,455. Jumlah subjek dengan pencapaian
Kt/V > 1,8 adalah sebanyak 59 (37,3%) orang dan Kt/V < 1,8 adalah sebanyak 99 (62,7%)
orang. Pada Tabel 1 terlihat data secara keseluruhan mengenai subjek penelitian yang
tercatat dalam penelitian ini.
Data yang didapatkan berdasarkan jumlah pemakaian ulang dialiser terlihat pada
Tabel 2. Pada subjek dengan pemakaian dialiser baru, rerata hasil URR dan Kt/V adalah
73,94±9,543 % dan 1,68±0,462. Pada subjek dengan pemakaian ulang dialiser pertama
sampai ketujuh kali, secara berurutan, hasil URR yang diperoleh adalah 74,51±9,591 %;
74,74±10,283 %; 73,90±6,474 %; 73,47±9,365 %; 73,61±11,281 %; 77,92±9,191 %;
71,50±10,771 %. Sedangkan nilai Kt/V yang diperoleh pada pemakaian ulang dialiser
pertama sampai ketujuh kali, secara berurutan, adalah 1,71±0,450; 1,73±0,481;
1,66±0,319; 1,65±0,475; 1,69±0,506; 1,88±0,483; 1,59±0,530. Dengan uji One Way
ANOVA dan memakai batas kemaknaan 5%, tidak terdapat perbedaan bermakna pada nilai
URR (p = 0.944) dan Kt/V (p = 0.947) antar grup dengan dialiser baru dan pemakaian
ulang dialiser pertama kali sampai ketujuh kali.
6
Tabel 1. Data seluruh subjek penelitian
Parameter
Jenis Kelamin
Laki-laki; n (%)
Perempuan; n (%)
Total; n (%)
Rerata±SD
105 (66,5)
53 (33,5)
158 (100)
Tekanan darah pre HD
Sistolik (mmHg)
Diastolik (mmHg)
140,63±22,308
85,24±12,579
Tekanan darah post HD
Sistolik (mmHg)
Diastolik (mmHg)
141,45±26,513
84,75±10,637
Blood Urea Nitrogen (mg/dL)
pre HD
post HD
77,77±20,714
20,34±9,904
Berat Badan Post HD (kg)
59,57±12,160
Actual Qb (mL/menit)
Treated Blood Volume (mL)
Treated Blood Time (menit)
Achieved Ultrafiltration (L)
Urea Reduction Rate (%)
Kt/V
Kt/V > 1,8; n (%)
Kt/V < 1,8; n (%)
238,81±27,524
65.441,26±7.345,263
274,29±10,335
2,51±1,094
74,06±9,512
1,69±0,445
59 (37,3)
99 (62,7)
Pada Tabel 3 dan Tabel 4 terlihat signifikansi perbedaan nilai URR dan Kt/V antar
jumlah pemakaian ulang dialiser. Terlihat dari kedua data tersebut bahwa tidak terdapat
perbedaan bermakna terhadap pencapaian nilai URR dan Kt/V antar jumlah pemakaian
ulang dialiser, yang ditunjukkan dari semua nilai p > 0,05. Bila dibandingkan frekuensi
pencapaian nilai Kt/V > 1,8 dengan Kt/V < 1,8 juga tidak didapatkan perbedaan bermakna
antar jumlah pemakaian ulang dialiser (p = 0,724). Data-data tersebut menunjukkan bahwa
pemakaian ulang dialiser sampai sebanyak 7 kali tidak mempengaruhi nilai URR dan Kt/V
pada pasien hemodialisis kronik.
7
Parameter
Jenis Kelamin
Laki-laki; n (%)
Perempuan; n (%)
Total; n (%)
Baru
Tabel 2. Data berdasarkan jumlah pemakaian ulang dialiser
Jumlah Pemakaian Ulang Dialiser
1
2
3
4
5
6
7
25 (15,8)
10 (6,3)
35 (22,2)
18 (11,4)
11 (7,0)
29 (18,4)
18 (11,4)
4 (2,5)
22 (13,9)
6 (3,8)
12 (7,6)
18 (11,4)
13 (8,2)
3 (1,9)
16 (10,1)
12 (7,6)
7 (4,4)
19 (12,0)
4 (2,5)
3 (1,9)
7 (4,4)
9 (5,7)
3 (1,9)
12 (7,6)
Tekanan darah pre HD
Sistolik (mmHg)
Diastolik (mmHg)
138,00±19,372
85,71±8.840
140,00±18,708
86,89±9,674
147,27±26,036
85,00±10,118
148,33±25,952
86,00±24,657
138,75±19,278
85,62±8,920
138,94±25,362
84,21±13,464
131,42±23,401
80,00±11,547
136,66±23,868
83,33±11,547
Tekanan darah post HD
Sistolik (mmHg)
Diastolik (mmHg)
142,57±28,936
85,71±14,407
141,72±20,366
86,20±7,277
140,00±26,003
84,63±11,487
151,66±31,295
87,22±8,947
137,50±27,202
81,87±8,341
140,00±31,797
84,21±10,173
140,00±25,819
80,00±5,773
133,33±16,696
82,50±11,381
BUN (mg/dL)
pre HD
post HD
73,74±21,313
18,88±8,299
81,20±18,070
20,94±9,147
79,45±20,518
20,69±12,312
84,60±24,190
22,08±8,281
72,37±21,675
19,61±11,849
76,70±18,344
20,49±10,895
82,00±30,811
18,16±8,916
74,34±15,446
21,85±11,417
Berat Badan Post HD (kg)
59,80±10,527
58,48±11,902
60,04±14,392
53,70±10,730
61,95±9,551
62,27±16,479
60,98±10,143
61,26±11,124
Actual Qb (mL/menit)
Treated Blood Volume (mL)
Treated Blood Time (menit)
Achieved Ultrafiltration (L)
Urea Reduction Rate (%)
Kt/V
Kt/V > 1,8; n (%)
Kt/V < 1,8; n (%)
229,62±25,726
230,12±24,073
246,16±22,449
232,89±26,262
248,07±41,010
250,17±19,572
249,30±30,327
245,63±27,210
62.986,85±7.251,527 63.249,31±6.631,795 67.883,63±6.864,820 64.342,22±8.235,106 65.393,75±6.544,809 68.630,00±5.586,329 69.690,00±9.654,347 67.604,16±7.783,245
274,25±5,852
274,89±5,601
275,72±9,837
275,94±8,134
266,68±24,637
274,31±5,686
279,14±8,029
275,16±5,149
2,44±1,042
2,37±0,989
2,65±1,333
2,73±0,988
2,40±1,196
2,58±1,238
2,53±1,337
2,54±0,832
73,94±9,543
1,68±0,462
10 (6,3)
25 (15,8)
74,51±9,591
1,71±0,450
10 (6,3)
19 (12,0)
74,74±10,283
1,73±0,481
11 (7,0)
11 (7,0)
73,90±6,474
1,66±0,319
7 (4,4)
11 (7,0)
73,47±9,365
1,65±0,475
5 (3,2)
11 (7,0)
73,61±11,281
1,69±0,506
8 (5,1)
11 (7,0)
77,92±9,191
1,88±0,483
4 (2,5)
3 (1,9)
71,50±10,771
1,59±0,530
4 (2,5)
8 (5,1)
8
Tabel 3. Signifikansi perbedaan nilai URR antar jumlah pemakaian ulang dialiser
Jumlah pemakaian ulang dialiser
Baru
1
2
3
4
5
6
7
Baru
0,814
0,760
0,989
0,872
0,905
0,321
0,452
1
0,814
0,933
0,833
0,729
0,752
0,403
0,365
2
0,760
0,933
0,784
0,689
0,709
0,449
0,351
3
0,989
0,833
0,784
0,897
0,927
0,352
0,506
4
0,872
0,729
0,689
0,897
0,966
0,311
0,595
5
0,905
0,752
0,709
0,927
0,966
0,314
0,555
6
0,321
0,403
0,449
0,352
0,311
0,314
0,164
7
0,452
0,365
0,351
0,506
0,595
0,555
0,164
-
Tabel 4. Signifikansi perbedaan nilai Kt/V antar jumlah pemakaian ulang dialiser
Jumlah pemakaian ulang dialiser
Baru
1
2
3
4
5
6
7
Baru
0,810
0,648
0,899
0,861
0,926
0,286
0,582
1
0,810
0,821
0,746
0,716
0,908
0,364
0,476
2
0,648
0,821
0,613
0,590
0,755
0,463
0,391
3
0,899
0,746
0,613
0,962
0,848
0,282
0,692
4
0,861
0,716
0,590
0,962
0,815
0,275
0,731
5
0,926
0,908
0,755
0,848
0,815
0,347
0,568
6
0,286
0,364
0,463
0,282
0,275
0,347
0,188
7
0,582
0,476
0,391
0,692
0,731
0,568
0,188
-
Diskusi
Pada penelitian ini nilai URR dan Kt/V dipakai sebagai parameter adekuasi
hemodialisis bagi subjek penelitian yang telah menjalani hemodialisis reguler lebih dari 3
bulan di RSUP Sanglah Denpasar. Perbandingan dilakukan terhadap rerata nilai URR dan
Kt/V antar kelompok dengan pemakaian ulang dialiser yang berbeda, mulai dari
pemakaian dialiser baru sampai pemakaian ulang dialiser sebanyak 7 kali. Dari
perhitungan tidak didapatkan perbedaan bermakna antara nilai URR pada pemakaian
dialiser baru sampai dengan pemakaian ulang dialiser 7 kali (Tabel 3), demikian juga
dengan nilai Kt/V (Tabel 4). Hal ini menunjukkan bahwa pemakaian ulang dialiser tidak
berpengaruh terhadap pencapaian nilai URR dan Kt/V pada pasien hemodialisis kronik.
Hasil yang sama juga ditunjukkan pada penelitian-penelitian yang telah dipublikasi
sebelumnya. Aggarwal et al dalam penelitiannya di India juga memberikan kesimpulan
bahwa pemakaian ulang dialiser sampai 3 kali masih efektif dan aman serta menghemat
biaya tanpa membahayakan pasien. Hal ini dapat mencegah dropout pasien dalam program
9
hemodialisis jangka panjang (10). Sebuah penelitian di Sokoto, Nigeria oleh Yeldu et al
juga menyimpulkan bahwa pemakaian ulang dialiser sampai 3 kali masih terhitung efektif
dan aman (11). Sebuah meta-analisis terhadap studi HEMO dan MPO (Membrane
Outcome Permeability) oleh Argyropoulos et al menyimpulkan adanya keuntungan
(benefit) pemakaian high-flux dialyzer dan pemakaian ulang beberapa kali dialiser tersebut
dilihat dari sisi mortalitas pasien (12). Dalam tulisan ilmiahnya, Denny juga menyebutkan
bahwa United States Renal Data System (USRDS) melaporkan tidak ada perbedaan
signifikan dalam mortalitas antara pemakaian dialiser reuse dan single-use; juga
disarankan pemakaian ulang dialiser pada fasilitas yang memperhitungkan biaya HD (13).
Studi oleh Chuang et al di Taiwan juga menyebutkan terdapatnya keuntungan pemakaian
ulang dialiser termasuk keamanan bagi pasien dan ditekannya biaya hemodialisis (4).
Penelitian oleh Kashem et al juga menyimpulkan bahwa pemakaian ulang dialiser sampai
sebanyak 6 kali tidak mempengaruhi efikasi dialiser ditinjau dari sisi urea clearance dan
memberikan keuntungan ekonomis bagi pasien. Pada penelitian ini juga disarankan agar
pemakaian ulang dialiser hanya dilakukan bila dialyzer volume tidak berkurang sebanyak
lebih dari 25% volume awalnya (14); hal yang sama juga dilakukan di fasilitas HD RSUP
Sanglah Denpasar di mana dialiser dinyatakan tidak layak pakai lagi bila volumenya
berkurang lebih dari 20% dari volume awal.
Pemakaian ulang dialiser dikhawatirkan akan merusak permeabilitas membran di
dalam dialiser tersebut sehingga mengurangi adekuasi HD. Studi HEMO bahkan
menyebutkan penurunan urea clearance sebesar 1-2% setiap 10 kali pemakaian ulang
dialiser (8,9). Dalam penelitian ini tidak terdapat pengaruh signifikan dari pemakaian ulang
dialiser terhadap pencapaian URR dan Kt/V. Dari Tabel 2 terlihat frekuensi pencapaian
Kt/V > 1,8 dan Kt/V < 1,8 pada setiap pemakaian ulang dialiser. Terlepas dari target ideal
Kt/V > 1,8 untuk HD 2 kali per minggu selama 4-5 jam setiap HD (15), tidak didapatkan
perbedaan bermakna pada frekuensi pencapaian target ideal Kt/V antar grup jumlah
pemakaian ulang dialiser (p = 0,724).
Dari Tabel 2 terlihat bahwa ada kecenderungan peningkatan actual Qb, treated
blood volume, treated blood time, dan achieved ultrafiltration pada pemakaian ulang
dialiser dibandingkan dengan pemakaian dialiser baru. Dengan uji One Way ANOVA
didapatkan perbedaan signifikan actual Qb (p = 0,022) dan treated blood volume (p =
0,019) di antara grup jumlah pemakaian ulang dialiser. Sedangkan dari segi treated blood
time dan achieved ultrafiltration, tidak didapatkan perbedaan signifikan antar grup jumlah
10
pemakaian ulang dialiser (p = 0,124 dan p = 0,967). Perbedaan Qb dan treated blood
volume inilah yang diperkirakan dapat mengkompensasi kemungkinan penurunan urea
clearance akibat proses dialiser reuse. Dari penelitian yang sudah dipublikasi menyebutkan
bahwa peningkatan Qb dapat mengkompensasi penurunan urea clearance akibat kerusakan
membran dialiser reuse (10). Nilai Qb dan treated blood volume yang cenderung lebih
rendah pada pemakaian dialiser baru, bisa disebabkan adanya new dialyzer syndrome yang
terjadi dalam beberapa menit setelah sesi HD dimulai (8); namun pada penelitian ini tidak
mencatat mengenai gejala-gejala yang terjadi intradialitik, yang menjadi salah satu
kelemahan pada penelitian ini. Di samping itu, penelitian ini juga tidak memperhitungkan
luas membran dialiser yang dipakai oleh subjek penelitian; di mana penambahan luas
membran dialiser yang dipakai dapat meningkatkan adekuasi dialisis (12,16).
Kesimpulan
Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa pemakaian ulang dialiser sampai
sebanyak 7 kali tidak berpengaruh terhadap nilai URR dan Kt/V pada pasien hemodialisis
kronik, khususnya pasien yang menjalani hemodialisis kronik di RSUP Sanglah Denpasar.
Masih perlu ditinjau ulang mengenai luas membran dialiser dan gejala intradialitik dalam
kaitannya dengan adekuasi HD pada penelitian mendatang.
Daftar Pustaka
1. Ferguson TW, Tangri N, Rigatto C, Komenda P. Cost-Effective Treatment
Modalities for Reducing Morbidity Associated with Chronic Kidney Disease .
Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res 2015; Early Online: 1-10.
2. United States Renal Data System (USRDS) 2014; volume 2: 93-110.
3. Fifth Report of Indonesian Renal Registry 2012: 1-40.
4. Chuang FR, Lee CH, Chang HW, Lee CN, Chen TC, Chuang CH, et al. A Quality
and Cost-Benefit Analysis of Dialyzer Reuse in Hemodialysis Patients. Renal
Failure 2008; 30: 521-526.
5. Upadhyay A, Sosa MA, Jaber BL. Single-Use versus Reusable Dialyzers: The
Known Unknowns. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 1079-1086.
6. Perhimpunan Nefrologi Indonesia (Pernefri). Pedoman Penggunaan Dialiser
Proses Ulang (DPU). Konsensus Dialisis Pernefri 2003: 53-56.
11
7. Vanholder R, Lameire N, Annemans L, Biesen WV. Cost of Renal Replacement:
How to Help as Many as Possible while Keeping Expenses Reasonable? . Nephrol
Dial Transplant 2015; 0: 1-11.
8. Twardowski ZJ. Dialyzer Reuse – Part II: Advantages and Disadvantages.
Seminars in Dialysis 2006; 19 (3): 217-226.
9. Cheung AK, Agodoa LY, Daugirdas JT, Depner TA, Gotch FA, Greene T, et al.
Effects of Hemodialyzer Reuse on Clearances of Urea and β2-Microglobulin. J Am
Soc Nephrol 1999; 10: 117-127.
10. Aggarwal HK, Jain D, Sahney A, Bansal T, Yadav RK, Kathuria KL. Effect of
Dialyser Reuse on the Efficacy of Hemodialysis in Patients of Chronic Kidney
Disease in Developing World. JIMSA 2012; 25 (2): 81-83.
11. Yeldu MH, Makusidi MA, Mainasara AS, Usman SN, Erhabor O. Assessment of
Haemodialysis Adequacy among ESRD in Sokoto using Urea Reduction Ratio and
Serum Albumin Concentration . Asian Journal of Science and Technology 2015; 6
(2): 1044-1050.
12. Argyropoulos C, Roumelioti ME, Sattar A, Kellum JA, Weissfeld L, Unruh ML.
Dialyzer Reuse and Outcomes of High Flux Dialysis. Plos One 2015; 10 (6):
e0129575: 1-23.
13. Denny GB, Golper TA. Does Hemodialyzer Reuse Have A Place in Current ESRD
Care: “To be or Not to be”?. Semin Dial 2014; 27 (3): 256-258.
14. Kashem MA, Dutta PK, Huda N, Das S, Yunus EB, Chowdhury D. Dialyzer Reuse:
A Logical Practice in Hemodialysis. JCMCTA 2011; 22 (1): 11-14.
15. Perhimpunan Nefrologi Indonesia (Pernefri). Pedoman Pelaksanaan Dialisis.
Konsensus Dialisis Pernefri 2003: 25-52.
16. Chowdhury NS, Islam FMM, Zafreen F, Begum BA, Sultana N, Perveen S, et al.
Effect of Surface Area of Dialyzer Membrane on The Adequacy of Haemodialysis .
JAFMC Bangladesh 2011; 7 (2): 9-11.