FORMULIR PD DAPODIK 2017

FORMULIR PESERTA DIDIK - TP 2017/2018
F-PD
Tanggal:

/

/

DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap

:
:

2 Jenis kelamin
3 NISN

Laki-laki

Perempuan

:

4 NIK/ No. KITAS (Untuk WNA)

:

5 Tempat Lahir

:

6 Tanggal Lahir

:

/

7 Agama

:

01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya

8 Kewarganegaraan

:

Indonesia (WNI)

9 Berkebutuhan Khusus

:

01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)

/

Asing (WNA) :

Nama Negara

09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)
16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)

10 Alamat Jalan

:

11 RT

:

12 RW

:

13 Nama Dusun

:

14 Nama Kelurahan/ Desa

:

15 Kecamatan

:

16 Kode Pos

:

17 Tempat Tinggal

:

18 Moda Transportasi

:

1 Bersama orang tua 2 Wali 3 Kos 4 Asrama 5 Panti Asuhan 9 Lainnya

01) Jalan kaki 02 Kendaraan pribadi 03 Kendaraan Umum/angkot/Pete-pete 04 Jemputan Sekolah 05 Kereta Api 06 Ojek
07 Andong/Bendi/Sado/ Dokar/Delman/Beca 08 Perahu penyebrangan/Rakit/Getek 99 Lainnya

:

Ya

Tidak

21 Layak PIP

:

Ya

Tidak

22 Alasan layak PIP

:

19 Penerima KPS
20 No. KPS (apabila menerima)

*) Apabila Menerima

23 Nomor KIP

:

24 Nama tertera di KIP

:

25 Nomor KKS

:

26 Bank

:

27 Nomor Regiatasi Akta Lahir

:

28 No rekening bank

:

01) Pemegang PKH/KPS/KIP 02) Penerima BSM 2014 03) Yatim Piatu/Panti Asuhan/Panti Sosial 04) Dampak Bencana Alam
05) Prenah Drop OUT 06) Siswa Miskin/Rentan Miskin 07) Daerah Konflik 08) Keluarga Terpidna 09) Kelainan Fisik

29 Rekening atas nama

DATA AYAH KANDUNG
30 Nama ayah Kandung

:

31 NIK Ayah
32 Tahun Lahir

:

33 Pendidikan

:

01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3

34 Pekerjaan

:

35 Penghasilan bulanan

:

01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar

09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain-lain
1 Kurang dari 500,000 2 500.000 - 999.9999 3 1 juta - 1.999.999 4 2 juta - 4.999.999 5 5 juta - 20 juta 6 lebih dari 20 juta

36 Bekebutuhan Khusus

:

01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)
09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)
16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)

DATA IBU KANDUNG
37 Nama Ibu Kandung

:

38 NIK Ibu
39 Tahun Lahir

:

40 Pendidikan

:

01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3

41 Pekerjaan

:

42 Penghasilan bulanan

:

01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar
09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain-lain
1 Kurang dari 500,000 2 500.000 - 999.9999 3 1 juta - 1.999.999 4 2 juta - 4.999.999 5 5 juta - 20 juta 6 lebih dari 20 juta

43 Bekebutuhan Khusus

:

01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan (C) 05 Grahita Sedang (C1) 06 Daksa Ringan (D) 07 Daksa Sedang (D1) 08 Laras (E)
09 Wicara (F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (i) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan Belajra (K) 15 Narkoba (N)
16 Indigo (O) 17 Down Sindrome (P) 18 Autis (Q)

Septygar1976

DATA WALI
:

44 Nama Wali
45 NIK Wali
46 Tahun Lahir

:

47 Pendidikan

:

01 Tidak sekolah 02 Putus SD 03 SD Sederajat 04 SMP Sederajat 05 SMA Sederajat 06 D1 07 D2 08 D3 09 D4/S1 10 S2 11 S3

48 Pekerjaan

:

49 Penghasilan bulanan

:

01 Tidak bekerja 02 Nelayan 03 Petani 04 Peternak 05 PNS/TNI/POLRI 06 Karyawan Swasta 07 Pedagang Kecil 08 Pedagang Besar
09 Wiraswasta 10 Wirausaha 11 Buruh 12 Pensiunan 99 Lain-lain
1 Kurang dari 500,000 2 500.000 - 999.9999 3 1 juta - 1.999.999 4 2 juta - 4.999.999 5 5 juta - 20 juta 6 lebih dari 20 juta

KONTAK
50 Nomor telepon Rumah

:

51 Nomor HP

:

52 Email

:

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK
DATA PRIODIK
53 Tinggi Badan

:

54 Berat Badan

:

55 Jarak tempat tinggal ke sekolah

:

56 Sebutkan (dlam kilometer)

:

57 Waktu Tempuh ke sekolah (Jam/mnt)

:

58 Jumlah Saudara Kandung

:

cm
Kg
Kuran dari 1 km

lebih dari 1 km

km
jam

Menit

PRESTASI
59

Jenis :
1
2
3

1)
2)
3)
4)

Sains
Seni
Olahraga
Lain-lain

Tingkat

1)
3)
5)
6)

Sekolah 2) Kecamatan
Kabupaten 4) Provinsi
Nasional
Internasional

Nama Prestasi

Tahun

Penyelenggara

BEASISWA
60

Jenis

Jenis beasiswa

Keterangan

:

Tahun Mulai

Tahun Selesai

01) Anak berprestasi 02) Anak Miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 99) Lain-lain

REGISTASI PESERTA DIDIK
61 Jenis Pendaftaran

:

62 Tanggal Masuk Sekolah

:

01) Siswa Baru 02) Pindahan
/

03) Kembali Bersekolah

/

63 NIS

:

64 Sekolah Asal

:

64 Nomor Peserta Ujian

:

65 No. Seri Ijazah

:

Diisi 16 Digit yang tertra di Ijazah SD - diisi Bagi PD Jenjang SMP

66 No. Seri SKHUS

:

Diisi 16 Digit yang tertra di SKHU SD - diisi Bagi PD Jenjang SMP

*) Nama sekolah PD Sebelumnya
* Nomor peserta Ujian adalah 20 Digit yang tertera dalam SKHU (Format Baku 2-12-02-01-001-002-7), diisi bagi peserta didik jenjang SMP

PENDAFTARAN KELUAR (Diisi jika peserta didik sudah keluar)
67 Keluar Karena

:

68 Tanggal Keluar

:

69 Alasan

:

1) Lulus 2) Mutasi 3) Dikeluarkan 4) Mengundurkan Diri 5) Putus Sekolah 6) Wafat 7) Hilang 8) Lainnya

/

/

..................................., ....... - ............................ - 2017
Orang Tua / Wali Siswa

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

..............................................................

Septygar1976

Septygar1976