Formulir PPDB MIN 1 KOLUT VERSI DAPODIK 2016

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN KOLAKA UTARA
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 1
Jalan Merdeka Nomor 23 Kel. Lasusua Kec. Lasusua Kab. Kolaka Utara
Telepon (0405) 2330385; Kode Pos 93911
Website: http://min1kolakautara.blogspot.com

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
MIN 1 KOLAKA UTARA TAHUN PELAJARAN 2016/2017
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap
: ..........................................................................................
..................................
2. Jenis Kelamin
:
(Laki-laki / Perempuan)*.
3. NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
…………………………………….. (16 digit) .
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
: ..........................................................................................
........................

5. Agama
:
(Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong
Hu Cu)*.
6. Alamat
:
Jl. …………………………………………. RT/RW :
………………..
Desa/Kelurahan :
……………………………………………………………
7. Alamat Tempat Tinggal
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......
Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. .....................................
Kab. …….................
8. Tempat Tinggal
:
(Bersama Orang Tua / Kost / Lainnya).
9. Mode Transportasi Ke Sekolah
:

(Mobil / Sepeda Motor / Jalan Kaki / Lainnya).
10. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi
: ..................................................................
11. No.KPS/KKS/PKH/SKTM (jika menerima) :
……………………………………………….
12. Nama RA/TK/PAUD Asal
: ……………………………………………….
13. Alamat RA/TK/PAUD Asal : ……………………………………………….
B. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah
: ..........................................................................................
..................................
b. Ibu
: ..........................................................................................
..................................
2. Tahun Lahir
a. Ayah
: ..........................................................................................
..................................

b. Ibu
: ..........................................................................................
..................................
3. Pendidikan Terakhir
a. Ayah
: ..................................................................
b. Ibu
: ..................................................................
4. Pekerjaan
a. Ayah
: ..................................................................
b. Ibu
:
..................................................................
5. Alamat Tempat Tinggal
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......
Dsn. .........................................
Ds./Kel. ……………………… Kec. .....................................
Kab. …….................
6. Penghasilan rata-rata perbulan (Rp)

a. Ayah
: (0 – 500.000 / 1 Juta – 2 Jt / 3 Juta s.d 5 Jt / 5 Juta Ke
Atas)*
b. Ibu
: (0 – 500.000 / 1 Juta – 2 Jt / 3 Juta s.d 5 Jt / 5 Juta Ke
Atas)*
7. Keterangan
:
a. Ayah
: (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
b. Ibu
: (Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
C. DATA PERIODIK CALON PESERTA DIDIK

1.
2.
3.
4.
5.

Tinggi / Berat Badan
Jarak Rumah Ke Sekolah
Waktu Tempuh Ke Sekolah
Anak ke
Jumlah Saudara Kandung
........ orang.

:
…… cm / …… kg.
: …… km.
:
…… jam ….. menit.
: .......... dari …….. saudara.
: ........ orang. Jumlah adik = ........ orang, Jumlah kakak =

D.LAMPIRAN YANG DISERAHKAN BERSAMA FORMULIR PENDAFTARAN
1. Pas photo (2x3) dan (3x4) cm
:
Masing-masing 2 lembar (berwarna / hitam
putih).

2. Akta Kelahiran / Surat Ket. Lahir :
1 lembar (photo copy).
3. Kartu Keluarga (KK)
:
1 lembar (photo copy).
4. KPS/KKS/PKH/SKTM (jika menerima) :
1 lembar (photo copy).
5. Ijazah PAUD / TK / RA
: 1 lembar (photo copy & legalisir kepala PAUD / TK /RA
asal).
Lasusua, ......... Mei 2016

Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.
NOMOR
PENDAFTARAN
Diisi oleh Panitia PPDB,

Diketahui oleh

Orang Tua / Wali
Murid CPD,

Calon Peserta Didik,
Pas Photo
Calon
Peserta
Didik
3 x 4 cm

_____________________

___________________