Asuhan Keperawatan Congenital Talipes Eq (1)

ASUHAN KEPERAWATAN
I.

PENGKAJIAN

a.
Pengumpulan Data
Identitas : Nama, jenis kelamin, umur, alamat, pekerjaan, Tgl. MRS, diagnosa medis.
b.
Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling mengganggu ketidaknyamanan dalam aktivitas atau yang
mengganggu saat ini.
c.
Riwayat Penyakit Sekarang
Kx tidak bisa berlajan dengan sempurna karena terdapat kelainan pada kaki depan (forefoot).
d.
Riwayat Penyakit Dahulu
Kx dengan penyakit C.T.E.V merupakan penyakit yang dibawa sejakl lahir.
e.
Riwayat Penyakit Keluarga
Mengenai gambaran kesehatan keluarga adanya riwayat keturunan dari orang tua.

f.
Riwayat Psikososial
Siapa yang mengasuh Kx, bagaimana hubungan dengan keluarga, teman sebaya.
g.
Riwayat Kehamilan
Meliputi prenatal, natal dan post natal.
h.
Riwayat Imunisasi
Meliputi imunisasi : BCG, DPT, Hepatitis dan Polio.
i.
Riwayat Tumbuh Kembang
Pada klien C.T.E.V biasanya mengalami keterlambatan dalam berjalan.
Pola-pola Fungsi Kesehatan
1.
Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pola hidup orang atau klien yang menderita C.T.E.V dalam menjaga kebersihan diri, perawatan
dan tatalaksana hidup sehat sedikit mengalami gangguan karena kondisi fisiknya.
2.
Pola nutrisi dan metabolisme
Tidak ada gangguan pada pola ini.

3.
Pola eliminasi
Pola BAB dan BAK pada klien dengan C.T.E.V tidak mengalami gangguan.
4.
Pola istirahat dan tidur
Klien dengan CTEV pada pola ini tidak mengalami gangguan.
5.
Pola aktifitas dan latihan
Klien biasanya mengalami keterbatasan aktivitas karena kelainan fisik pada kaki depan
(forefoot).
6.
Pola persepsi dan konsep diri
Bagaimana persepsi Kx terhadap tindakan operasi yang akan dilakukan serta biasanya Kx
menarik diri karena malu dengan penyakitnya.
7.
Pola sensori dan kognitif
Mengenai pengtahuan Kx dan keluarga terhadap penyakit yang diderita Kx.
8.
Pola reproduksi seksual
Apakah selama sakit terdapat gangguan / tidak yang berhubungan dengan reproduksi sosial.

9.
Pola hubungan dan peran

Biasanya klien dengan CTEV menarik diri karena keadaan penyakitnya yang diderita.
10. Pola penanggulangan stress
Keluarga perlu memeberikan dukungan dan semangat hidup bagi klien.
11. Pola tata nilai dan kepercayaan
Keluaga dan Kx selalu optimis dan berdoa agar penyakitnya dapat sembuh.
Pemeriksaan Fisik
1. Sistem pernafasan
Tidak mengalami gangguan
2. Sistem kadiovaskuler
Tidak ditemukan adanya kelainan
3. Sistem neurologis
Tidak mengalami gangguan
4. Sistem gastrointestinal
Tidak mengalami gangguan
5. Sistem uronenital
Tidak mengalami kelainan / gangguan
6. Sistem muskuloskeletal

Adanya keterbatasan aktivitas karena bentuk kaki yang abnormal, adanya keterlambayan
berjalan.
Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Darah Lengkap
- Foto AP dan lateral femur sampai kaki
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pre Op
1.
Cemas berhubungan dengan prosedur pembedahan (operasi)
Post Op
1.
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera Fisik (luka insisi bedah)
2.
Hambatan mobilitas fisik berhubungan adanya luka operasi
III. PERENCANAAN
Pre Operasi
Diagnosa I
Cemas berhubungan dengan prosedur pembedahan (operasi)

Dx. Keperawatan

Kecemasan berhubungan dengan
Faktor keturunan, Krisis
situasional, Stress, perubahan
status kesehatan, ancaman
kematian, perubahan konsep diri,

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI
HASIL
NOC:
- Kontrol kecemasan
- Koping
Setelah dilakukan asuhan
selama ……………klien

NIC :
Anxiety Reduction (penurunan
kecemasan)
 Gunakan pendekatan yang

menenangkan

kurang pengetahuan dan
hospitalisasi
DO/DS:
- Insomnia
- Kontak mata kurang
- Kurang istirahat
- Berfokus pada diri sendiri
- Iritabilitas
- Takut
- Nyeri perut
- Penurunan TD dan denyut nadi
- Diare, mual, kelelahan
- Gangguan tidur
- Gemetar
- Anoreksia, mulut kering
- Peningkatan TD, denyut nadi,
RR
- Kesulitan bernafas

- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan

kecemasan teratasi dgn kriteria
hasil:
 Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
 Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontol cemas
 Vital sign dalam batas
normal
 Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan

 Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap

pelaku pasien
 Jelaskan semua prosedur dan apa
yang
dirasakan selama prosedur
 Temani pasien untuk memberikan
keamanan
dan mengurangi takut
 Berikan informasi faktual mengenai
diagnosis, tindakan prognosis
 Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
 Instruksikan pada pasien untuk
menggunakan tehnik relaksasi
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
 Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi

berkurangnya kecemasan

- Sulit berkonsentrasi

 Kelola
cemas:........

pemberian

obat

Post Operasi
Diagnosa I
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera Fisik (luka insisi bedah)

Dx. Keperawatan
Nyeri akut berhubungan
dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik,

psikologis), kerusakan jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan
persepsi waktu, kerusakan

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI
HASIL
NOC :
 Pain Level,
 pain control,

 comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama …. Pasien
tidak mengalami nyeri, dengan
kriteria hasil:
 Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan

NIC :
 Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan
menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan

anti

proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan
lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh
:
jalan-jalan, menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam
tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh
: gelisah, merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan

menggunakan manajemen
nyeri
 Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang
normal
 Tidak mengalami gangguan
Tidur

 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas
dala, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri:
……...
 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi tentang nyeri
seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah
pemberian analgesik pertama kali

dan minum

Diagnosa II
Hambatan mobilitas fisik berhubungan adanya luka operasi

No
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
- Gangguan metabolisme sel
- Keterlembatan perkembangan
- Pengobatan
- Kurang support lingkungan
- Keterbatasan ketahan
kardiovaskuler
- Kehilangan integritas struktur
tulang
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan tentang
kegunaan pergerakan fisik
- Indeks massa tubuh diatas 75
tahun percentil sesuai dengan
usia
- Kerusakan persepsi sensori
- Tidak nyaman, nyeri

RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA
INTERVENSI
HASIL
NOC :
 Joint Movement : Active
 Mobility Level
 Self care : ADLs
 Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama….gangguan mobilitas
fisik teratasi dengan kriteria
hasil:
 Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
 Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
 Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan

NIC :
Exercise therapy : ambulation
 Monitoring vital sign
sebelm/sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat latihan
 Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang
rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
 Bantu klien untuk menggunakan
tongkat
saat berjalan dan cegah terhadap
cedera
 Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
 Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi

- Kerusakan muskuloskeletal dan
neuromuskuler
- Intoleransi aktivitas/penurunan
kekuatan dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk memulai
gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan,
deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan
untuk berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai langkah
pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan
halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek
atau tremor
- Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
- Gerakan sangat lambat dan
tidak terkoordinasi

berpindah
 Memperagakan
penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)

 Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
 Dampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
 Berikan alat Bantu jika klien
memerlukan.
 Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi
dan berikan bantuan jika diperlukan