SALINAN PERWAL NOMOR 09 TAHUN 2015 TENTANG HIBAH LPMK - LAMPIRAN

LAMPIRAN
PERATURAN WALIKOTA MALANG
NOMOR
: 9
TAHUN 2015
TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN PENGGUNAAN
HIBAH KEPADA LEMBAGA PEMBERDAYAAN
MASYARAKAT KELURAHAN TAHUN 2015.
I.

Bentuk/format Rencana Indikatif Kegiatan Hibah
RENCANA INDIKATIF KEGIATAN
HIBAH KEPADA LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KELURAHAN
KELURAHAN .............. KECAMATAN .................... KOTA MALANG
TAHUN ANGGARAN 20XX

NO.
1
A.
1.

2.
dst.
B.
1.
2.
dst.
C.
1.
2.
dst.

JENIS DAN NAMA KEGIATAN

LOKASI

TUJUAN/SASARAN

2

3

4

JUMLAH
PEMBIAYAAN
(Rp.)
5

SUMBER ANGGARAN
SWADAYA
APBD
(Rp.)
(Rp.)
6
7

KETERANGAN
8

BIAYA UMUM

BIAYA KEGIATAN FISIK

BIAYA KEGIATAN NON FISIK

Malang, ................................20XX
KETUA LPMK ....................,

(NAMA TERANG)

10

II. Bentuk/format Rencana Definitif Kegiatan Hibah
RENCANA DEFINITIF KEGIATAN
HIBAH KEPADA LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT KELURAHAN
KELURAHAN .............. KECAMATAN .................... KOTA MALANG
TAHUN ANGGARAN 20XX

NO.

JENIS DAN NAMA KEGIATAN

LOKASI

TUJUAN/SASARAN

1
A.
1.
2.
dst.
B.
1.
2.
3.
dst.
C.
1.
2.
3.

dst.

2

3

4

JUMLAH
PEMBIAYAAN
(Rp.)
5

SUMBER ANGGARAN
SWADAYA
APBD
(Rp.)
(Rp.)
6
7

KETERANGAN
8

BIAYA UMUM

BIAYA KEGIATAN FISIK

BIAYA KEGIATAN NON FISIK

Malang, ................................20XX
KETUA LPMK ....................,

(NAMA TERANG)

11

III. Bentuk/format Rekomendasi Tim Verifikasi
REKOMENDASI
NOMOR : ......./....... /35.73........ /..........

Berdasarkan usulan kegiatan dan/atau rencana induk kegiatan
dan jadwal pelaksanaan kegiatan (time schedule) yang telah diterima Tim
Verifikasi Kecamatan ………….. dari LPMK Kelurahan ……….. serta
berdasarkan hasil verifikasi administrasi dan lapangan, maka Tim
Verifikasi Kecamatan ………….. menyetujui kegiatan yang diusulkan oleh
LPMK Kelurahan ……….. sebagian atau seluruhnya dibiayai dari anggaran
Hibah. Kegiatan-kegiatan dimaksud, yaitu :
a. ……………………………….;
b. ……………………………….;
c. Dst.
Dengan dikeluarkannya rekomendasi ini, maka LPMK Kelurahan
………..

wajib

menyusun

Rencana

Definitif

Kegiatan

berdasarkan

rekomendasi ini.
Demikian untuk menjadi maklum.
Malang, ............................. 20xx
TIM VERIFIKASI KECAMATAN ...........
KETUA,

NAMA TERANG
NIP.
ANGGOTA :

NAMA TERANG
NIP.

NAMA TERANG

NIP.

NAMA TERANG
NIP.

NAMA TERANG
NIP.

Salinan sesuai aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM,

WALIKOTA MALANG,
ttd.

TABRANI, SH, M.Hum
Pembina
NIP. 19650302 199003 1 019

H. MOCH. ANTON

12