Hubungan Kebiasaan Merokok dengan Timbulnya Radikal Bebas
LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN
Dengan hormat,
Saya, Muchtar Leonardi, adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara stambuk 2010. Saat ini saya sedang mengadakan
penelitian dengan judul “Hubungan Kebiasaan Merokok dengan Timbulnya
Radikal Bebas”. Penelitian ini dilakukan sebagai rangkaian tugas akhir dalam
menyelesaikan pendidikan di program studi Pendidikan Dokter Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan kebiasaan
merokok dengan timbulnya radikal bebas. Untuk keperluan tersebut, saya
memohon kesediaan Saudara untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini.
Selanjutnya, saya memohon kesediaan Adik untuk diambil darahnya pada Lab
Terpadu Fakultas Kedokteran Sumatera Utara sebagai bahan penelitian. Jika
Saudara bersedia, silahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti
kesukarelawan saudara.
Identitas pribadi saudara sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua
informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Bila terdapat
hal yang kurang dimengerti, saudara dapat bertanya langsung kepada peneliti.
Atas perhatian dan kesediaan Saudara menjadi partisipan dalam penelitian ini,
saya mengucapakan terima kasih.
Medan
2013
Peneliti,
(Muchtar Leonardi)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
:
NIM
:
jenis kelamin
:
No. telepon/HP
:
telah benar-benar paham atas penjelasan yang disampaikan oleh peneliti mengenai
penelitian ini yang berjudul “Hubungan Kebiasaan Merokok dengan Timbulnya
Radikal Bebas”. Oleh karena itu saya menyatakan BERSEDIA menjadi partisipan
dan diambil darahnya sebanyak 15 ml untuk penelitian ini.
Demikianlah, persetujuan ini saya sampaikan dengan sukarela dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.
Medan,
2013
Hormat Saya,
( ___________________________ )
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
Profile Sampel Perokok
No.
Sampel
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Lama
Merokok
(tahun)
6
2
2
5
1
5
2
3
1
1
3
6
3
2
7
Mean MDA
Standard Deviasi MDA
Jumlah Rokok Per
Hari
(batang/hari)
10
5
10
30
10
20
10
20
10
20
20
20
20
20
20
Indeks
Brinkman
180
40
20
150
10
100
20
60
10
20
60
120
60
40
140
Konsentrasi
MDA
(µM)
7.4
7.6
8.0
8.0
8.7
9.2
9.8
10.1
11.2
11.3
12.2
12.3
12.3
13.5
15.0
10.44
2.328
Universitas Sumatera Utara
Profile Sampel Non-Perokok
No.
Sampel
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Konsentrasi MDA
(µM)
7.3
7.3
7.5
7.6
8.3
8.4
8.9
8.9
9.1
9.3
9.3
9.7
9.8
10.4
11.3
Mean MDA
Standard Deviasi MDA
8.87
1.171
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PENJELASAN
Dengan hormat,
Saya, Muchtar Leonardi, adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara stambuk 2010. Saat ini saya sedang mengadakan
penelitian dengan judul “Hubungan Kebiasaan Merokok dengan Timbulnya
Radikal Bebas”. Penelitian ini dilakukan sebagai rangkaian tugas akhir dalam
menyelesaikan pendidikan di program studi Pendidikan Dokter Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan kebiasaan
merokok dengan timbulnya radikal bebas. Untuk keperluan tersebut, saya
memohon kesediaan Saudara untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini.
Selanjutnya, saya memohon kesediaan Adik untuk diambil darahnya pada Lab
Terpadu Fakultas Kedokteran Sumatera Utara sebagai bahan penelitian. Jika
Saudara bersedia, silahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti
kesukarelawan saudara.
Identitas pribadi saudara sebagai partisipan akan dirahasiakan dan semua
informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Bila terdapat
hal yang kurang dimengerti, saudara dapat bertanya langsung kepada peneliti.
Atas perhatian dan kesediaan Saudara menjadi partisipan dalam penelitian ini,
saya mengucapakan terima kasih.
Medan
2013
Peneliti,
(Muchtar Leonardi)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
:
NIM
:
jenis kelamin
:
No. telepon/HP
:
telah benar-benar paham atas penjelasan yang disampaikan oleh peneliti mengenai
penelitian ini yang berjudul “Hubungan Kebiasaan Merokok dengan Timbulnya
Radikal Bebas”. Oleh karena itu saya menyatakan BERSEDIA menjadi partisipan
dan diambil darahnya sebanyak 15 ml untuk penelitian ini.
Demikianlah, persetujuan ini saya sampaikan dengan sukarela dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.
Medan,
2013
Hormat Saya,
( ___________________________ )
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN 3
Profile Sampel Perokok
No.
Sampel
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Lama
Merokok
(tahun)
6
2
2
5
1
5
2
3
1
1
3
6
3
2
7
Mean MDA
Standard Deviasi MDA
Jumlah Rokok Per
Hari
(batang/hari)
10
5
10
30
10
20
10
20
10
20
20
20
20
20
20
Indeks
Brinkman
180
40
20
150
10
100
20
60
10
20
60
120
60
40
140
Konsentrasi
MDA
(µM)
7.4
7.6
8.0
8.0
8.7
9.2
9.8
10.1
11.2
11.3
12.2
12.3
12.3
13.5
15.0
10.44
2.328
Universitas Sumatera Utara
Profile Sampel Non-Perokok
No.
Sampel
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Konsentrasi MDA
(µM)
7.3
7.3
7.5
7.6
8.3
8.4
8.9
8.9
9.1
9.3
9.3
9.7
9.8
10.4
11.3
Mean MDA
Standard Deviasi MDA
8.87
1.171
Universitas Sumatera Utara