asuhan keperawatan Asuhan Keperawatan pada Ny. A dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi di Jln. Bajak II H Kel. Harjosari II Kec. Medan Amplas Kota Medan

Lampiran 1
A. Asuhan Keperawatan Kasus pada Ny. A dengan Gangguan Oksigenasi di
Jln. Bajak II H kel. Harjosari II kec. Medan Amplas Kota Medan.
1. Pengkajian
I.

Biodata

Identitas pasien
Nama

: Ny.A (asmiati)

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 65 tahun

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SLTP

Pekerjaan

: I.R.T

Alamat

: Jl. Bajak 2 H, Kelurahan Harjosari II kec. Medan
Amplas kota Medan

Golongan darah

:O

Tanggal pengkajian

: 19 mei 2015

Diagnosa medis

: HIPERTENSI

II.

Keluhan utama :
Ny. A mengatakan sering mengalami tekanan darah tinggi. Ditandai
dengan merasakan berat dibagian tengkuk, sakit kepala, mata
berkunang-kunang, dan kaki terasa kebas. Ny.A mengatakan sedang
banyak pikiran.

III.

Riwayat kesehatan sekarang
A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya :
Ny. A mengatakan faktor yang sering menyebabkan tekanan
darah naik (tinggi) karena merasa stress (cemas), oleh karena
Ny.A banyak pikiran masalah dalam keluarga.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Ny. A mengatakan jika sudah merasa sakit kepala maka Ny. A
beristirahat dan mengkonsumsi obat dari posyandu lansia (
captopril 12,5 mg).
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan :
Ny. A mengatakan merasa pusing seperti berputar-putar
(migran) yang sangat mengganggu, merasa berat didaerah
tengkuk, jantung berdebar-debar dan kaki terasa kebas.
2. Bagaimana dilihat :

Klien tampak pucat dan berkeringat, kelopak mata klien
tampak hitam.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Ny. A mengatakan didaerah kepala dan tengkuk.
2. Apakah menyebar
Ny. A mengatakan tidak menyebar.
D. Severity
Ny.A mengatakan merasa nyeri skala 5. Ny. A mengatakan jika
rasa pusing tersebut datang maka sangat mengganggu aktivitas
yang mengakibatkan Ny. A tidak dapat melakukan aktivitas.
E. Time
Ny. A mengatakan tidak menentu, dan dapat hilang setelah
beristirahat atau berdiam diri sejenak dan mengkonsumsi obat
penurun tekanan darah tinggi (captopril 12,5 mg).
IV.

Riwayat kesehatan masa lalu :
A. Penyakit yang pernah dialami
Ny. A mengatakan pernah mengalami hipertensi, pernah stroke

pada usia 47 tahun selama 3 bulan, dan ambeyen pada usia 42
tahun.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan :
Ny. A mengatakan dirawat dirumah sakit dan dioperasi.
C. Pernah dirawat/dioperasi:
Ny. A mengatakan pernah dirawat dirumah sakit karena ambeyen
pada usia42 tahun selama seminggu dan dioperasi.
D. Lama dirawat
Ny. A mengatakan ±7 hari.

V.

E. Alergi
Ny. A mengatakan tidak ada riwayat alergi.
F. Imunisasi
Ny. A mengatakan tidak tahu.
Riwayat kesehatan keluarga
A. Orang tua :
Ny. A mengatakan orang tuanya juga menderita hipertensi.
B. Saudara kandung :

Ny.A mengatakan semua saudara kandung juga mengalami
hipertensi dan bahkan saudara yang pertama juga meninggal
karena hipertensi.
C. Penyakit keturunan yang ada :
Ny.A mengatakan penyakit keturunan yang ada hiperetensi.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :
Ny.A mengetakan tidak ada keluarga yang mengalami gangguan
jiwa.
Jika ada, hubungannya dengan keluarga : Gejala :Riwayat pengobatan/perawatan :
Ny. A mengagtakan pernah dioperasi ambeyen, dan pernah
mengalami stroke.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Ny.A mengatakan saudara kandung yang pertama dan yang ketiga.
F. Penyebab meninggal
Ny.A mengatakan saudara kandung yang pertama karena hipertensi
dan yang ketiga karena demam tinggi ketika berumur 3 tahun.

GENOGRAM
Tabel 8. genogram

Ket :

: laki-laki
: perempuan
------- : tinggal serumah
: klien
: meninggal

VI.

VII.

Riwayat keadaan psikososial
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya :
Ny. A mengatakan penyakitnya merupakan penyakit keturunan dan
sudah terbiasa dengan penyakit yang dialaminya tersebut.
B. Konsep diri
‐ Gambaran diri
: Ny.A mengatakan dirinya sudah cukup
tua dan badannya sudah tidak kuat lagi sehingga mudah

terserang penyakit.
‐ Ideal diri
: Ny.A mengatakan tidak ingin kena
stroke lagi.
‐ Harga diri
: Ny.A mengatakan masih dihargai sama
keluarganya.
‐ Peran diri
: Ny.A mengatakan dia berperan sebagai
ibu didalam keluarganya dan tidak ada gangguan peran.
‐ Identitas
: Ny.A mengatakan identitasnya adalah
seorang istri dari Tn.S dan seoraang ibu dari kelima anaknya..
C. Keadaan emosional
: Ny.A mengatakan pada saat ini mampu
mengontrol emosi dengan baik dan cooperative saat dikaji.
D. Hubungan sosial
:
‐ Orang yang berarti : Ny.A mengatakan orang yang berarti
adalah suami dan anak-anaknya.

: Ny.A mengatakan hubungan
‐ Hubungan dengan keluarga
dengan anggota keluarga baik.
‐ Hubungan dengan orang lain
: Ny.A mengatakan hubungan
dengan orang lain baik.
‐ Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Ny.A
mengatakan tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan
orang lain.
E. Spiritual :
‐ Nilai dan keyakinan
: Islam.
‐ Kegiatan ibadah
: Ny.A mengatakan rajin beribadah.
Status mental
‐ Tingkat kesadaran :
Tingkat kesaradan Ny.A kompos mentis.
‐ Penampilan :
Penampilan Ny.A terlihat rapi.
‐ Pembicaraan :

Pembicaraan Ny.A normal, mudah untuk dipahami, konsentrasi
baik saat diwawancarai.
‐ Alam perasaan :
Tidak ada gangguan alam perasaan pada Ny.A.
Alam perasaan Ny.A baik.

‐

VIII.

Afek :
Afek Ny.A normal dan baik.
‐ Interaksi selama wawancara :
Selama wawancara Ny.A kooperative.
‐ Persepsi :
Persepsi Ny.A baik, tidak ada halusinasi.
‐ Proses pikir :
proses pikir Ny.A baik.
‐ Isi pikir :
Ny.A tidak ada gangguan isi pikir.

‐ Waham :
Ny.A tidak mengalami waham.
‐ Memori :
Ny.A tidak mengalami gangguan daya ingat.
Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Ny. A tampak seperti kelelahan dan murung saat dikaji.
B. Tanda-Tanda Vital
‐ Suhu tubuh
: 37oc
‐ Takanan darah : 170-120 mmHg
: 88x /menit
‐ Nadi
‐ Pernafasan
: 24x/menit
:5
‐ Skala nyeri
‐ TB
: 141 cm
‐ BB
: 51 kg
C. Pemeriksaan Head To Toe
Kepala dan rambut
‐ Bentuk
: kepala simetris dan tidak ada teraba benjolan.
‐ Ubun-ubun : ubun-ubun tidak teraba.
‐ Kulit kepala : kulit kepala bersih dan lembab.
Rambut
‐
‐
‐

Penyeberan dan keadaan rambut : rambut lebat dan sudah
banyak rambut putih.
: rambut tidak berbau menyengat.
Bau
: kuning langsat.
Warna kulit

Wajah
‐
‐

Warna kulit
Struktur wajah

: kuning langsat.
: wajah simetris dan strukturnya lengkap.

Mata
‐
‐
‐
‐
‐
‐
‐

Kelengkapan dan kesimetrisan : mata berjumlah sepasang dan
simetris antara kiri dan kanan.
: tidak ditemukan kotoran atau benda
Palpebra
asing.
Konjungtiva dan sklera : sklera berwarna putih dan konjungtiva
anemis.
: pupil bereaksi terhadap rangsangan
Pupil
cahaya, dimeter pupil 3mm.
Kornea dan iris
: kornea dan iris terlihat bersih.
: Ny.A mengalami rabun jauh.
Visus
Tekanan bola mata
: tekanan bola mata kanan dan kiri
sama.

Hidung
‐
‐
‐

Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung teraba
dan posisinya simetris.
Lubang hidung : lubang hidung bersih dan tidak ada masa.
Cuping hidung : cuping hidung normal.

Telinga
‐
‐
‐
‐

Bentuk telinga
lembut.
Ukuran telinga
kanan dan kiri sama.
Lubang telinga
masa/benjolan.
Ketajaman pendengaran
menurun pengaruh usia.

: sruktur telinga lengkap, teksturnya
: ukuran telinga simetris, telinga
: lubang telinga bersih dan tidak ada
:

ketajaman

pendengaran

sedikit

Mulut dan faring
‐
‐
‐
‐

Keadaan bibir
bibir sianosis.
Keadaan gusi dan gigi
yang tanggal.
Keadaan lidah
ada lesi.
Orofaring

: keadaan bibir simetris, lentur, mukosa
: keadaaan gusi baik, gigi sudah banyak
: warna lidah merah muda, lentur, tidak
: tidak ada lesi atau masa.

Leher
‐
‐
‐
‐
‐
‐

Posisi trakea
Thyroid
thyroid.
Suara
Kelenjer limfe
Vena jugularis
Denyut nadi karotis

: posisi trakea simetris.
:tidak ada pembengkakan

kelenjer

: suara terdengar jelas.
:tidak ada pembengkakan kelenjer limfe.
: vena jugularis teraba dengan jelas.
: denyut nadi karotis teraba.

Pemeriksaan integument
‐
‐
‐
‐
‐
‐

Kebersihan
Kehangatan
tubuh.
Warna
Turgor
Kelembapan
Kelainan pada kulit

: kulit bersih dan lembab.
: kulit terasa hangat sesui dengan suhu
: warna kulit kuning langsat.
: turgor baik