9 BAB II TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi Kehamilan adalah masa dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal yaitu 280 hari (40 minggu atau 9bulan 7hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir (Prawirohardjo,2009;H.90).
Lama kehamilan yaitu 280 hari atau 40 pekan (Minggu) atau 10 bulan (Lunar Months). Kehamilan dibagi atas triwulan (Trimester) : 1 antara minggu 0-12, II antara minggu 12-28, III antara minggu 28-40 (Mochtar,2012;H.69). kehamilan terbagi dalam 3 trimester, dimana trimester kesatu berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu(minggu ke 13 hingga ke 27), dan trimester ketiga 13 minggu (minggu ke 28 hingga ke 40). (Prawirohardjo, 2010;h.213).
Beberapa definisi kehamilan diatas dapat disimpulkan kehamilan adalah suatu masa yang dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin yang normalnya berlangsung selama 280 hari atau 40 minggu. Selama kehamilan terbagi menjadi 3 trimester yaitu trimester pertama 0-12 minggu, trimester kedua 12-28 minggu, dan trimester ketiga 28-40 minggu.
9
2. Etiologi Konsepsi terjadi ketika sperma dan ovum menyatu, dan ini menandai kemungkinan dimulainya kehidupan yang baru. Konsepsi terjadi sebagai dampak beberapa peristiwa kompleks yang mencakup proses pematangan akhir spermatozoa dan oosit, transpor gamet didalam saluran genetalia wanita, selanjutnya peleburan gamet pria dan wanita, pembentukan jumlah kromosom diploid. (Holmes, 2012; h. 17).
Penyatuan ovum dan sperma saat fertilisasi merupakan proses yang penting. Peristiwa ovulasi akan membebaskan oosit sekunder dan sel-sel adheren kompleks kemulut oosit dan ovarium. Fertilisasi umumnya terjadi di tuba uterina. Spermatozoa harus telah berada di tuba saat oosit tiba. Setelah fertilisasi dalam tuba uterina, ovum yang matang akan menjadi zigot sel diploid (Cuningham. Leveno. Bloom. Hauth. Rouse.
Spong. 2013;h. 49)
3. Tanda dan Gejala
a. Tanda dugaan kehamilan 1) Amenore.
2) Mual dan muntah (emesis). 3) Ngidam. 4) Sinkope atau pingsan. 5) Payudara tegang. 6) Sering miksi. 7) Konstipasi atau obstipasi. 8) Pigmentasi kulit.
10
9) Epulsi. 10) Varises atau oenampakan pembuluh darah vena.
b. Tanda tidak pasti kehamilan 1) Rahim membesar, sesuai tuanya hamil.
2) Pada pemeriksaan dalam, dijumpai tanda Hegar, tanda Chadwicks, tanda Piscaseck, kontraksi Braxton Hicsk, dan teraba ballottement.
3) Pemeriksaan tes biologis kehamilan positif.
c. Tanda pasti kehamilan 1) Gerakan janin dalam rahim.
2) Terlihat/teraba gerakan janin dan teraba bagian-bagian janin. 3) Denyut jantung janin. Didngar dengan stetoskop Leannec, alat kardiotokografi, alat Dopoler. Dilihat dengan ultrasonografi.
Pemeriksaan dengan alat canggih, yaitu rontgen untuk melihat kerangka janin, ultrasonografi.(Manuaba,2010)
4. Pembagian Kehamilan
a. Trimester Pertama Trimester pertama sering dianggap sebagai periode penyesuaian.
Penyesuaian yang dilakukan wanita adalah terhadap kenyataan bahwa ia sedang mengandung. Seluruhperiode zigot dan embrionik dan dua minggu pertama periode janin (dari total 10 minggu kehidupan setelah fertilisasi) berada pada 12 minggu pertama kehamilan dihitung dari masa menstruasi terahir, yang merupakan trimester pertama (Varney, 2007;h.501;h.504).
11 b. Trimester Kedua Trimester kedua sering dikenal sebai periode kesehatan yang baik, yakni periode ketika wanita merasa nyaman dan bebas dari segala ketidaknyamanan yang normal dialami saat hamil. Namun, trimester kedua juga merupakan fase ketika wanita menelusur kedalam dan paling banyak mengalami kemunduran. Trimester kedua sebenarnya terbagi atas dua fase : pra- quickening dan pasca-quickening.
Quickening menunjukan kenyataan adanya kehidupan yang terpisah, yang menjadi dorongan bagi wanita dalam melaksanakan tugas psikologis utamanya pada trimester kedua, yakni mengembangkan identitas sebagai ibu bagi dirinya sendiri yang berbeda dari ibunya.
Trimester kedua, yang berlangsung 15 minggu, mencakup minggu ke- 13 hingga minggu ke-27 mengacu pada LMP ( Last Menstrual Periode).
Usia kehamilan ini ekuivalen dengan minggu ke-11 hingga minggu ke- 25 sejak pascafertilisasi (Varney, 2007;h.502;h.511).
c. Trimester Ketiga Trimester ketiga sering disebut periode penantian dengan penuh kewaspadaan. Pada periode ini wanita mulai menyadari kehadiran bayi sebagai makhluk yang terpisah sehingga ia menjadi tidak sabar menanti kehadiran sang bayi. Trimester ketiga, berlangsung 13 minggu, mencakup minggu ke-28 hingga minggu ke-40 mengacu pada LMP. Usia ini ekuivalen dengan minggu ke-26 hingga minggu ke-38 sejak pascafertilisasi (Varney, 2007;h. 503;h. 511).
12
5. Perubahan Fisiologi dalam Kehamilan
a. Sistem Reproduksi 1) Uterus
Pada perempuan tidak hamil uterus mempunyai berat 70 gram dan kapasitas 10 ml atau kurang. Selama kehamilan, uterus akan berubah menjadi suatu organ yang mampu menampung janin, plasenta, dan cairan amnion rata-rata pada akhir kehamilan volume totalnya mencapai 5 Liter bahkan dapat mencapai 20 Liter atau lebih. Pada akhir kehamilan uterus berkapasitas 500 sampai 1000 kali lebih besar daripada keadaan tidak hamil.
Selama kehamilan, pembesaran uterus terjadi akibat peregangan dan hipertrofi mencolok sel-sel otot, sementara produksi miosit baru terbatas. Peningkatan ukuran sel otot diiringi oleh akumulsi jaringan fibrosa, terutama di lapisan otot eksternal, dan peningkatan jaringan elastik. Anyaman yang terbentuk ikut memperkuat dinding uterus.
Pembesaran uterus paling mencolok terjadi di fundus. Pada bulan-bulan pertama kehamilan, tuba uterina serta ligamentum ovarii proprium dan ligamnetum teres uteri melekat sedikit di bawah apeks fundus. Selanjutnya struktur-struktur tersebut terletak sedikit di atas bagian tengah uterus.
Susunan sel otot uterus selama kehamilan terdiri dari tiga lapisan, yaitu:
13 a) Suatu lapisan luar berbentuk tudung, yang melengkung menutupi fundus dan meluas kedalam berbagai ligamentum b) Lapisan tengah, yang terdiri dari anyaman padat serta otot- otot yang ditembus disegala arah oleh pembuluh darah.
c) Lapisan dalam, dengan serat-serat mirip sfingter mangelilingi orifisium tuba uterina dan ostrium internum servisis.
Bagian utama dinding uterus di bentuk oleh lapisan tengah. Setiap sel dilapisan ini memiliki dua lengkungan sehingga persilangan antara dua otot akan menghasilkan bentuk mirip angka delapan. Susunan ini sangat penting karena ketika kontraksi setelah pelahiran, sel-sel ini memeras pembuluh darah sehingga berfungsi sebagai pengikat.
Pada minggu-minggu pertama kehamilan uterus masih seperti bentuk asli seperti buah pir. Seiring dengan perkembangan kehamilan, daerah fundus dan korpus akan membulat. Pada akhir kehamilan 12 minggu uterus akan terlalu besar dalam rongga pelvis dan seiring perkembangannya, uterus akan menyentuh dinding abdominal,
2) Serviks Satu bulan setelah konsepsi serviks akan menjadi lebih lunak dan kebiruan. Perubahan ini terjadi akibat penambahan vaskularisasi dan terjadinya edema pada seluruh serviks, bersamaan dengan terjadinya hipertrofi dan hiperplasia pada kelenjar-kelenjar serviks.
14
3) Ovarium Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan folikel baru juga ditunda. Hanya satu korpus luteum yang dapat ditemukan di ovarium. Folikel ini akan berfungsi maksimal selama 6-7 minggu awal kehamilan dan setelah itu akan berperan sebagai penghasil progesterone dalam jumlah yang relatif minimal.
4) Vagina dan Perineum Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hyperemia terlihat jelas pada kulit dan otot-otot di perineum dan vulva, sehingga pada vagina akan terlihat berwarna keunguan yang dikenal dengan tanda Chadwick. Dinding vagina mengalami banyak perubahan yang mengalami peregangan pada waktu perslinan dan meningkatnya kekebalan mukosa, mengendornya jaringan ikat, dan hipertrofi sel polos.
Peningkatan volume sekresi vagina juga terjadi, di mana sekresi akan berwarna keputihan, menebal, dan pH antara 3,5-6 yang merupakan hasil dari peningkatan produksi asam laktat dlikogen yang dihasilkan oleh epitel vagina sebagai aksi dari
lactobacillus acidophilus.
b. Kulit Pada kulit dinding perut akan terjadi perubahan warna menjadi kemerahan, kusam dan kadang-kadang juga akan mengenai daerah payudara dan paha. Perubahan ini dikenal dengan nama striae
15
gravidarum. Pada banyak perempuan kulit di garis pertengahan
perutnya ( linea alba) akan berubah menjadi hitam kecoklatan yang disebut dengan linea nigra.
Kadang-kadang akan muncul dalam ukuran yang bervariasi pada wajah dan leher yang disebut dengan chloasma atau melasma
gravidarum. Selain itu, pada areola dan dan daerah genetalia juga
akan terlihat pigmentasi yang berlebihan. Pigmentasi ini biasanya akan hilang atau sangat jauh berkurang setelah persalinan. Estrogen dan progesteron diketahui mempunyai peran dalam melanogenesis dan diduga bisa menjadi faktor pendorongnya.
c. Payudara Pada awal kehamilan perempuan akan merasakan payudaranya menjadi lebih lunak. Setelah bulan kedua payudara akan bertambah ukurannya dan vena-vena di bawah kulit akan lebih terlihat. Puting payudara akan lebih besar, kehitaman dan tegak. Setelah bulan pertama suatu cairan berwarna kekuningan yang disebut kolostrum dapat keluar. Pada bulan yang sama areola akan lebih besar dan
montgmmery, yaitu kelenjar sebasea dari areola,
kehitaman. Kelenjar akan membesar dan cenderung untuk menonjol keluar. Jika payudara makin besar, striae seperti yang terlihat pada perut akan muncul. Ukuran payudra sebelum kehamilan tidan mempunyai hubungan dengan banyaknya air susu yang akan dihasilkan setelah bersalin.
16 d. Perubahan Metabolik Sebagian besar penambahan berat badan selama kehamilan berasal dari uterus dan isinya. Kemudian payudara, volume darah, dan cairan ekstraseluler. Diperkirakan selama kehamilan berat badan akan bertambah 12,5 kg. Pada trimester ke-2 dan ke-3 perempuan dengan gizi baik dianjurkan menambah berat badan per minggu sebesar 0,4 kg, sementara pada perempuan dengan gizi kurang atau berlebih penambahan berat badan per minggu 0,5 kg dan 0,3 kg. Peningkatan jumlah cairan selama kehamilan adalah suatu hal yang fisiologis.
Minimal penambahan cairan selama kehamilan adalah 6,5 l.
WHO mengajurkan asupan protein per hari pada ibu hamil 51 g. Konsentrasi lemak, lipoprotein, dan apoliprotein dalam plasma akan meningkat selama kehamilan. Selama kehmailan ibu akan menyimpan 30 gram kalsium yang sebagian besar akan digunakan untuk pertumbuhan janin. Jumlah itu diperkirakan hanya 2,5 % dari total kalsium ibu. Zinc (Zn) sangat penting bagi pertumbuhan dan perkembangan janin. Pada perempuan hamil dianjurkan asupan mineral ini 7,3-11,3 mg/hari. Asam folat diperlukan untuk pertumbuhan dan pembelahan sel dalam sintesis DNA/RNA. Mengkonsumsi asam folat dianjurkan sampai usia kehamilan 12 minggu, karena defisiensi asam folat selama kehamilan akan menyebabkan terjadinya anemia megaloblastik.
17 e. Sistem Kardiovaskuler Pada minggu ke-5 cardiac output akan meningkat dan perubahan ini terjadi untuk mengurangi resistensi vascular sistemik. Volume darah akan meningkat secara progesif mulai minggu ke 6-8 kehamilan dan mecapai puncaknya pada minggu ke 32-34 dengan perubahan kecil setelah minggu tersebut. Volume plasma akan meningkat kra-kira 40- 45%. Hal ini dipengaruhi oleh aksi progesteron dan estrogen pada ginjal yang diinisiasi oleh jalur renin-angiotensin dan aldosteron.
Penambahan volume darah ini sebagian besar berupa plasma dan eritrosit.
Eritropetin ginjal akan meningkatkan jumlah sel darah merah sebanyak 20-30%, tetapi tidak sebanding dengan peningkatan volume plasma sehingga akan mengakibatkan hemodilusi dan penurunan konsentrasi hemoglobin dari 15 g/dl menjadi 12,5 g/dl, dan pada 6% perempuan bisa mencapai di bawah 11 g/dl. Kebutuhan zat besi selama kehamilan lebih kurang 1.000 mg atau rata-rata 6-7 mg/hari.
Hipervolemia selama kehamilan mempunyai fungsi berikut:
a) Untuk menyesuaikan pembesaran uterus terhadap hipertrofi system vaskuler.
b) Untuk melindungi ibu dan janin terhadap efek yang merusak dari arus balik vena dalam posisi terlentang dan berdiri.
c) Untuk menjaga ibu dari efek kehilangan darah yang banyak pada saat persalinan.
18 Volume darah ini akan kembali seperti sediakala pada 2-6 minggu setelah persalinan. Kehamilan juga mempengaruhi keseimbangan koagulasi intravaskuler dan fibrinolisis sehingga menginduksi suatu keadaan hiperkoagulasi.
f. Sistem Endokrin Selama kehamilan normal kelenjar hipofisis akan membesar ±
135%. Hormon prolaktin akan meningkat 10x lipat pada saat kehamilan aterm. Kelenjar tiroid akan mengalami pembesaran hingga 15,0 ml pada saat persalinan akibat dari hiperplasia kelenjar dan peningkatan vaskularisasi. Konsentrasi plasma hormon paratiroid akan menurun pada trimester pertama dan kemudian akan meningkat secara progresif. Aksi yang penting dari hormon paratiroid adalah untuk memasok janin dengan kalsium yang adekuat. Kelenjar adrenal pada kehamilan normal akan mengecil, sedangkan hormon androstenodion, testosterone, dioksikortikosteron, aldosteron, dan kortisol akan meningkat, sementara itu, dehidrosteron sulfat akan menurun.
g. Sistem muskuloskeletal Lordosis yang progresif akan menjadi bentuk yang umum pada kehamilan. Akibat kompensasi dari pembesaran uterus ke posisi anterior, lordosis menggeser pusat daya barat ke belakang kearah dua tungkai. Sendi sakroiliaka, sakrokoksigis dan pubis akan meningkat mobilitasnya, yang diperkirakan karena pengaruh hormonal. Mobilitas tersebut dapat mengakibatkan perubahan sikap ibu dan pada akhirnya
19 menyebabkan perasaan tidak enak pada bagian bawah punggung terutama pada akhir kehamilan (cuningham. Leveno. Bloom. Hauth. Rouse. Spong. 2013, H.112-135)
6. Pemeriksaan Penunjang 1). Deteksi HCG
Pada hari ke 14 setelah fertilisasi, korion pada blastokista mensekresikan hormon chorionic gonadotrophin (HCG) yang dapat dideteksi dari darah ibu atau urin ibupada saat terhentinya haid. Uji kehamilan modern mengidentifikaso swubunit beta HG secara spesifik dan subunit ini dapat didetekdi meskipun kadarnya hanya 25
IU/l atau 2mIU/mL HCG. Uji ini tersedia secara komersil berupa seperangkat alat tes berbentuk slide yang sederhana.
2). USG Pemeriksaan USG dapat mendeteksi kantong gestasi di dalam uterus dalam waktu 5-6 minggu setelah amenore.
Pemeriksaan melalui vagina dapat mengidentifikasi janin secara dini pada usia kehamilan 6 minggu. Pemeriksaan melalui abdomen pada usia kehamilan 7 minggu. USG adalah satu-satunya teknik yang dapat mengkonirmasi viabilitas janin pada awal kehamilan.(Harnetty,2010 h.63-64)
7. Ketidaknyamanan Kehamilan
a. Nausea Nausea dengan atau tanpa disertai muntah-muntah, ditafsirkan keliru sebagai morning sickness, tetapi paling sering terjadi pada siang
20 atau sore atau bahkan sepanjang hari. Nausea lebih kerap terjadi pada saat perut kosong sehingga biasanya lebih parah di pagi hari (Varney, 2007;h. 536).
b. Ptialisme (Salivasi Berlebihan) Ptialisme merupakan kondisi yang tidak lazim, yang dapat disebabkan oleh peningkatan keasaman di dalam mulut atau peningkatan asupan zat pati, yang menstimulasi kelenjar saliva pada wanita yang rentan mengalami salivasi berlebihan (Varney, 2007;h.
537).
c. Keletihan Keletihan dialami pada trimester pertama, namun alasannya belum diketahui. Salah satu dugaan adalah bahwa keletihan diakibatkan oleh penurunan dratis laju metabolisme dasar pada awal kehamilan, tetapi alasan hal ini terjadi masih belum jelas. Dugaan lain adalah bahwa peningkatan progesteron memiliki efek menyebabkan tidur. Metode untuk meredakannya adalah meyakinkan kembali bahwa keletihan adalah hal yang normal dan bahwa keletihan akan hilang secara spontan pada trimester ke dua. Latihan ringan dan nutri yang baik juga dapat membantu mengatasi keletihan (Varney, 2007;h. 537- 538).
d. Nyeri Punggung Bagian Atas Nyeri punggung bagian atas terjadi selama trimester pertama akibat peningkatan ukuran payudara, yang membuat payudara menjadi berat. Pemberasan ini dapat mengakibatkan tarikan otot
21 jikapayudara tidak disokong adekuat. Metode untuk mengurangi nyeri ini ialah menggunakan BH yang berukuran sesuai ukuran payudara (Varney, 2007;h. 538).
e. Leukorea Leukore adalah sekresi vagina dalam jumlah besar, dengan konsistensi tental atau cair, yang dimulai pada trimester pertama.
Sekresi ini bersifat asam akibat pengubahan sejumlah besar glikogen pada sel epitel vagina menjadi asam laktat oleh basil Doderlin.
(Varney, 2007;h. 538).
f. Peningkatan Frekuensi Berkemih (Nonpatologis) Frekuensi berkemih selama trimester pertama terjadi akibat peningkatan berat badan pada fudus uterus. Hal ini menimbulkan tekanan langsung pada kandung kemih. Tekanan ini akan berkurang seiring uterus terus membesar dan keluar dari panggul sehingga menjadi salah satu organ abdomen. Sementara kandung kemih merupakan organ panggul. Metode yang dapat dilakukan untuk mengurangi frekuensi berkemih ini adalah menjelaskan mengapa hal tersebut menjadi terjadi dan mengurangi asupan cair sebelum tidur sehingga wanita tidak perlu bolak balik kemar mandi pada saat mencoba tidur (Varney, 2007;h. 538).
g. Nyeri Ulu Hati Timbul menjelang akhir trimester ke dua dan bertahan hingga trimester ke tiga. Nyeri ulu hati adalah kata lain untuk regurgitasi atau
22 refluks isi lambung yang asam menuju asofagus bagian bawah akibat peristaltis balikan. (Varney, 2007;h. 538-539).
h. Flatulen Peningkatan flatulen diduga akibat penurunan motilitas gastrointestinal. Hal ini kemungkinan merupakan akibat efek peningkatan progesteron yang merelaksasi otot halus dan akibat pergeseran serta tekanan pada usus halus karena pembesaran uterus.
Cara untuk mengurangi flatulen. (Varney, 2007;h. 539). i. Konstipasi
Konstipasi diduga terjadi akibat penurunan peristaltis yang disebabkan relaksasi otot polos pada usus besar ketika terjadi peningkatan jumlah progesteron. Pergeseran dan tekanan pada usus akibat pembesaran uterus atau bagian presentasi juga dapat menurunkan motilitas pada saluran gatrointestinal sehingga menyebabkan konstipasi. (Varney,2007;h. 539). j. Hemoroid Semua penyebab konstipasi berpotensi menyebabkan hemeroid.
Progesteron juga menyebabkan relaksasi dinding vena dan usus besar. Selain itu, pembesaran uterus mengakibatkan peningkatan tekanan, secara spesifik juga secara umum pada vena hemeroid. Tekanan ini akan mengganggu sirkulasi vena dan mengakibatkan kongestian pada vena panggul. (Varney,2007;h. 539-540).
23 k. Dispareunia Nyeri saat berubungan seksual dapat berasal dari sejumlah penyebab selama kehamilan. Perubahan fisiologis dapat menjadi penyebab, seperti kongesti vagina/panggul akibat gangguan sirkulasi yang dikarenakan tekanan uterus yang membesar atau tekanan bagian presentasi. (Varney, 2007;h. 540-541). Kebutuhan psikologis ibu hamil
8. Kebutuhan psikologis ibu hamil menurut (Kuswanti, 2014;h.135-138) adalah sebagai berikut: a. Support keluarga
Ibu merupakan salah satu anggota keluarga yang sangat berpengaruh, sehingga perubahan apapun yang terjadi pada ibu akan mempengaruhi keluarga. Kehamilan merupakan krisis bagi kehidupan keluarga dan diikuti oleh stress dan kecemasan.Hubungan antara wanita dan ibunya terbukti signifikan dalam adaptasi terhadap kehamilan dan menjadi ibu. Keberadaan ibu disamping anak perempuannya selama masa kanak-kanak.
b. Support dari tenaga kesehatan 1) Trimester I
a) Menjelaskan dan meyakinkan pada ibu bahwa apa yang terjadi padanya adalah suatu yang normal.
b) Membantu untuk untuk memahami setiap perubahan yang terjadi baik fisik maupun psikologis.
24
25
c) Meyakinkan bahwa ibu akan mulai merasa lebih baik dan berbahagia pada trimester kedua.
2) Trimester II
a) Mengajarkan ibu tentang nutrisi, pertumbuhan bayi, tanda- tanda bahaya.
b) Bersama ibu dan keluarga dalam merencanakan kelahiran dan rencana kegawatdaruratan.
3) Trimester III
a) Memberikan penjelasan bahwa yang dirasakan oleh ibu adalah normal b) Menenangkan ibu.
c) Membicarakan kembali dengan ibu bagaimana tanda-tanda persalinan yang sebenarnya.
d) Meyakinkan bahwa anda akan selalu berada bersama ibu untuk membantu melahirkan bayinya.
c. Rasa aman dan nyaman selama kehamilan Selama kehamilan mungkin ibu mengeluhkan bahwa ia mengalami berbagai ketidaknyamanan, meskipun bersifat umum dan tidak mengancam keselamatan jiwa, tetapi dapat saja menjemukan dan menyulitkan bagi ibu. Bidan sebagai tenaga kesehatan harus mendengarkan ibu, membicarakan tentang berbagai macam keluhan dan membantunya mencari cara untuk mengatasinya sehingga ibu dapat menikmati kehamilannya dengan aman dan nyaman. Keluarga dapat memberikan perhatian dan dukungan sehingga ibu merasa aman dan tidak sendiri dalam menghadapi kehamilannya.
d. Persiapan menjadi orang tua Persiapan menjadi orang tua sangat penting karena setelah bayi lahir akan banyak perubahan peran yang terjadi, mulai dari ibu, ayah dan keluarga. Bagi pasangan yang baru pertama mempunyai anak, persiapan dapat dilakukan dengan banyak berkonsultasi dengan orang yang mampu untuk membagi pengalamannya dan memberikan nasehat mengenai persiapan menjadi orang tua.Bagi pasangan yang sudah mempunyai lebih dari satu anak, dapat belajar dari pengalaman mengasuh anak sebelumnya.
e. Persiapan sibling Sibling rilvary adalah rasa persaingan diantara saudara kandung akibat kelahiran anak berikutnya. Biasanya terjadi pada anak usia 2-3 tahun. Sibling rivalry biasanya ditunjukan dengan penolakan terhadap kelahiran adiknya, menangis, menarik diri dari lingkungannya, menjauh dari ibunya atau melakukan kekerasan terhadap adiknya. Kehadiran seorang adik yang baru dapat merupakan krisi utama bagi seorang anak.
9. Penatalaksanaan Medis
a. Tujuan asuhan antenatal (Prawirohardjo, 2009. Hal 90) 1) Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi.
26
2) Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental, dan social ibu dan bayi.
3) Mengenali secara dini adanya ketidak normalan atau komplikasi yang mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara umum, kebidanan dan pembedahan. 4) Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan dengan selamat, ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin.
5) Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan normal dan pemberian asi ekslusif.
6) Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal.
b. Kebijakan program menurut (Prawirohardjo, 2009. 90) Kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan paling sedikit 4 kali selama kehamilan. Satu kali pada triwulan pertama, satu kali pada triwulan kedua, dua kali pada triwulan ketiga.
c. Setiap kehamilan dalam perkembangannya mempunyai risiko mengalami penyulit dan komplikasi oleh karena itu pelayanan antenatal harus dilakukan secara rutin, terpadu dan sesuai standar pelayanan antenatal yang berkualitas. Pelayanan antenatal diupayakan agar memenuhi standar kualitas, yaitu;
a. Penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan;
b. Pengukuran tekanan darah;
c. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA);
d. Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri);
27
28
e. Penentuan status imunisasi tetanus dan pemberian imunisasi tetanus toxoid sesuai status imunisasi; f. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan; g. Penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ);
h. Pelaksanaan temu wicara (pemberian komunikasi interpersonal dan konseling, termasuk Keluarga Berencana); i. Pelayanan tes laboratorium sederhana, minimal tes hemoglobin darah (Hb), pemeriksaan protein urin dan pemeriksaan golongan darah (bila belum pernah dilakukan sebelumnya); j. Tatalaksana kasus (Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah 2015; h. 56; h.57)
10. Asuhan kebidanan kehamilan fisiologis
1. Data Subjektif
a. identitas klien: nama, umur, ras/suku, alamat, agama pekerjaan maksud pertanyaan ini adalah untuk identifikasi penderita dan menentukan status sosial ekonominya yang harus kita ketahui, misalnya untuk menentukan anjuran apa atau pengobatan apa yang akan diberikan. Umur juga hal yang penting karena ikut menentukan prognosis kehamilan.
b. Riwayat pernikahan jika orang hamil sudah lama menikah, nilai anak tentu besar sekali dan ini harus diperhitungkan dalam persalinan (anak mahal).
29
c. Riwayat kesehatan Berhubungan dengan masalah kesehatan pada klien,
d. Riwayat obstetri pertanyaan ini sangat mempengaruhi prognosis persalinan dan pimpinan persalinan, karena jalannya persalinan yang lampau adalah hasil ujian-ujian dari segala faktor yang mempengaruhi persalinan.
e. Riwayat menstruasi Memberikan kesan tentang faal alat reproduksi
f. Riwayat KB Untuk mengetahui KB terakhir dan KB yang akan datang. menurut Ummi Hani,dkk 2010 h.86-103.
2. Data objektif
a. Tanda-tanda vital 1) Tekanan darah
Menurut Prawirohardjo (2010;h.135) selama kehamilan tekanan darah perlu diukur untuk mengetahui perbandingan nilai dasar, tekanan darah yang adekuat mempertahankan fungsi plasenta, kenaikan tekanan darah normal selama kehamilan pada sistolik tidak lebih dari 20 mmHg dan pada diastolik tidak lebih dari 10-15 mmHg. Sehingga tidak ada komplikasi atau masalah pada tekanan darahnya.
2) Nadi Menurut Varney (2007;h.687) frekuensi denyut nadi akan mengalami sedikit kenaikan saat ada kontraksi dan akan kembali rendah saat penurunan his. Sehingga tidak terdapat masalah pada frekuensi nadinya.
3) Pernafasan Menurut Varney (2007;h.687) saat menjelang persalinan akan sedikit terjadi peningkatan dikarenakan adanya peningkatan metabolisme. Sehingga tidak terdapat masalah pada respirasinya.
4) Suhu Menurut Manuaba (2010) menyebutkan bahwa suhu aksila dalam keadaan normal berkisar antara 36,5 ºC. Sehingga pada kasus tidak terdapat masalah pada suhunya.
b. Palpasi abdomen 1) Leopold I
Tujuan dari pemeriksaan Leopold I adalah untuk menentukan tinggi fundus uteri untuk menentukan umur kehamilan. Selain itu, dapat juga ditentukan bagian janin mana yang terletak pada fundus uteri.
Teknik pelaksanaan:
a) Kedua telapak tangan pemeriksaan dletakkan pada puncak fundus uteri.
30
31
b) Tentukan tinggi fundus uteri untuk menentukan usia kehamilan.
c) Rasakan bagian janin yang berada pada bagian fundus (bokong atau kepala atau kosong).
2) Leopold II Palpasi Leopold II ini bertujuan untuk mengetahui bagian yang ada di sebelah kanan atau kiri perut ibu.
Teknik pelaksanaan:
a) Kedua telapak tangan pemeriksa bergeser turun kebawah sampai disamping kiri dan kanan umbilikus.
b) Tentukan bagian punggung janin untuk menentukan lokasi auskultasi denyut jantung janin nantinya.
c) Tentukan bagian-bagian kecil janin. 3) Leopold III
Palpasi Leopold III ini bertujuan untuk bagian janin yang berada di sebelah bawah uterus ibu.
Teknik pelaksanaan :
a) Pemeriksaan ini dilakukan dengan hati-hati oleh karena dapat menyebabkan perasaan tak nyaman bagi pasien.
b) Bagian terendah janin dicekap diantara ibu jari dan telunjuk tangan kanan.
c) Ditentukan apa yang menjadi bagian terendah janin dan ditentukan apakah sudah mengalami enggagement atau belum.
4) Leopold IV Pada Leopold IV, selain bertujuan untuk menentukan bagian janin mana yang terletak dibawah, juga dapat menentukan bagian berapa bagian dari kepala janin yang telah masuk dalam pintu atas panggul.
Teknik pelaksanaan:
a) Pemeriksaan mengubah posisi sehingga menghadap ke arah kiri pasien.
b) Kedua telapak tangan ditempatkan disisi kiri dan kanan bagian terendah janin.
c) Digunakan untuk menentukan sampai berapa jauh derajat desensus janin.
(Kuswanti 2014;h.104-108)
3. Menentukan usia kehamilan menurut menurut Ummi Hani,dkk h.79 -
80
a. Rumus Naegele HPHT adalah tanggal dimana ibu bau mengeluarkan darah menstruasi dengan frekuensi dan lama seperti menstruasi yang seperti biasa. HPL tanggal HPHT ditambahkan 7, bulan HPHT dikurangi 3, tahun HPHT ditambahkan 1. Menentukan umur kehamilan dihitung secara rinci hari-hari yang sudah dilalui dimulai dari HPHT sampai tanggal waktu perhitungan.
32
33
b. Gerakan pertama fetus pada primigravida biasanya dirasakan pada usia 18 minggu, sedangkan pada mltigravida sekitar 16 minggu.
c. Perkiraan TFU a. 1/3 atas symfisis atau 3 jari diatas simfisis (uk 12 minggu).
b. ½ simpisis-pusat (uk 16 minggu)
c. 2/3diatas simpisis atau 3 jari dibawah pusat (20 minggu)
d. Setinggi pusat (24 minggu)
e. 1/3 diatas pusat atau 3 jari diatas pusat (uk 28 minggu)
f. ½ pusat-procesus xipoideus (uk 32 minggu)
g. Setinggi procesus xipoideus (uk 36 minggu)
B. Persalinan
1. Definisi Persalinan adalah proses ketika kontraksi teratur, ritmik, dan nyeri menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks dan penurunan bagian presentasi. Mengakibatkan ekspulsi janin dan plasenta dari ibu (Harnetty,2012, h.217)
Persalinan dan kelahiran merupakan kejadian fisiologis yang normal. Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks, dan janin turun kebawah jalan lahir, kelahiran adalah proses dimana janin dan ketuban didorong keluar melalui jalan lahir. (Prawirohardjo 2009, h. 100)
Persalinan dan kelahiran normal adalah ketika proses peneluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa komplikasi baik ibu maupun janin. (Prawirohardjo 2009, h.100).
Dari beberapa definisi diatas dapat disimpulkan bahwa persalinan adalah suatu proses yang normal pada kehamilan cukup bulan (37-42 minngu) dengan tanda yaitu kontraksi yang kuat dan teratur yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks sehingga presentasi terbawah janin dapat turun dan lahir dari jalan lahir. Persalinan berdasarkan definisi adalah sebagai berikut:
a. Persalinan spontan Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri.
b. Persalinan buatan Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar.
c. Persalinan anjuran Bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditambahkan dari luar dengan jalan rangsangan.
(Johariyah, 2012)
2. Kala dalam Persalinan Proses persalinan terdiri dari 4 kala yaitu Kala I Waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap 10 cm, Kala II pengeluaran janin sewaktu uterus dengan kekuatan his ditambah kekuatan mengedan mendorong janin keluar hingga lahir, Kala III Waktu untuk pelepasan dan pengeluaran uri, Kala IV Mulai dari lahirnya uri, selama 1-2 jam.
34 a. Kala I (kala pembukaan) Inpartu (partus mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah (bloody show) karena serviks mulai membuka (dilatasi) dan mendatar (effacement). Kala pembukaan dibagi atas 2 fase yaitu: 1) Fase laten : pembukaan serviks yang berlangsung lambat sampai pembukaan 3 cm, lamanya 7-8 jam 2) Fase aktif : berlangsung selama 6 jam dan dibagi atas 3 subfase: a) Periode akselerasi: berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4.
b) Periode dilatasi maksimal (steady): selama 2 jam, pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm.
c) Periode deselerasi: berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm (lengkap) b. Kala II (kala pengeluaran janin)
Kala II adalah kala pengeluaran janin, his terkoordinasi, kuat, cepat, dan lebih lama kira-kira 2-3 menit sekali. Kepala janin telah turun dan masuk ke ruang panggul sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang melauli lengkung ferleks menimbulkan rasa mengedan. Karena tekanan pada rectum, ibu merasa seperti mau buang air besar, dengan tanda anus membuka. Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka, dan perineum meregang. Dengan his dan mengedan yang terpimpin, akan lahir kepala, diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi berlangsung selama 1 ½ jam, pada multu ½-1 jam
35 c. Kala III ( kala pengeluaran uri) Setelah bayi lahir, kontraksi Rahim bersifat sebentar. Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat, dan berisi plasenta yang menjadi 2 kali lebih tebal dari sebelumnya.
Beberapa saat kemudian, timbul his pelepasan dan pengeluaran uri. Dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong ke dalam vagina, dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simfisis atau fundus uteri. Seluruh proses biasanya berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.
d. Kala IV Kala IV adalah kala pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu, terutama terhadap bahaya perdarahan postpartum. (Mochtar, 2012;h.34)
3. Proses adaptasi fisiologi
a. Perubahan organ reproduksi 1) . Otot uterus
(a) Distribusi otot polos tidak merata di uterus (b) Paling banyak di segmen atas Rahim (SAR) perbandingan otot polos : jaringan ikat = 90:10.
(c) Di segmen bawah Rahim (SBR) 20:80, sehingga kontraksi uterus paling kuat pada SAR.
36
37 (d) Memiliki 3 lapisan anatomis: paling luar (longitudinal dan srikuler), lapisan tenga berbentuk spiral dan banyak terdapat vaskularisasi, lapisan dalam berbentuk longitudinal.
2) Kontraksi uterus.
(a) Pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga timbul kontraksi (b) Kontraksi Braxton hicks mulai dirasakan pada akhir kehamilan. (c) Mulai usia kehamilan 7 minggu, ireguler, tidak tersinkronasi, fokal, frekueensi tinggi, intensitas jarang.
(d) Pada pertengahan kehamilan sampai dengan minggu sebelum aterm, intensitas emakin meningkat.
3) Perubahan bentuk Rahim.
Pada setiap kontraksi sumbu panjang Rahim bertambah panjang sedangkan ukuran melintang berkurang. Pertumbuhan uterus pada kehamilan dan persalinan. (a) Berat uterus.
(i) Pada saat sebelum hamil berat uterus sekitar 50 gram pada nulipara, dan 60-70 gram pada multipara.
(ii) Pada saat hamil berat uterus akan meningkat menjadi 20 kali lipat menjadi sekitar 1000 gram.
(iii) Pada kehamilan uterus mengalami hyperplasia yang dikarenakan adanya pengaruh estrogen, kemudian mengalami hipertrofi sehingga terjadi perubahan bentuk bundar menjadi silindris.
(iv) Otot uterus dipersyarafi oleh serat adrenergic, kolinergik, peptidergik.
(v) Faal ligamentum rotundum dalam persalinan adalah pada tiap kontraksi, fundus yang tadinya bersandar pada tulang punggung pindah ke depan mendesak dinding perut depan ke depan.
(b) Perubahan pada serviks.
Terjadi pendataran dan pembukaan serviks (i) Pendataran adalah : pemendekan dari canalis servikalis, yang semula berupa saluran yang panjangnya beberapa mm sampa 3 cm, menjadi satu lubang saja dengan pinggir yang tipis.
(ii) Pembukaan adalah : pembesaran dari ostium externum yang tadinya berupa suatu lubang dengan diameter beberapa mm menjadi lubang yang dapat dilalui janin. (iii) Serviks mengandung konsentasi kolagen yang sangat tinggi, dan kondisi serviks menutup rapat sampai sebelum pengeluaran janin. (iv) Setelah persalinan, serviks kembali kaku karena ikatan antara glikopretein dengan kolagen.
(c) Perubahan vagina dan dasar panggul.
Dalam kala I ketuban ikut merenggangkan bagian atas vagina yang sejak kehamilan mengalami perubahan sehingga dapat di lalui oleh anak. Setelah ketuban pecah, segala perubahan akan
38
39 terjadi, terutama pada dasar panggul di timbulkan oleh bagian depan janin. Oleh bagian depan janin yang maju, dasar panggul diregang menjadi saluran dengan dinding-dinding yang tipis.
b. Perubahan system kardiovaskuler.
1) Tekanan darah.
a) Pada setiap kontraksi 400 ml darah di keluarkan dari uterus ke dalam system vaskuler maternal. Sehingga meningkatkan cardiac output / curah jantung (volume) darah yang di pompa keluar oleh jantung) 10-15% pada kala I.
b) Kenaikan terjadi selama kontraksi (sistolik rata-rata naik 15, 10-15 mmHg. Diastolic 5-10 mmHg antara kontraksi tekanan darah normal kembali.
c) Rasa sakit, takut dan cemas akan meningkatkan tekanan darah.
2) Detak jantung.
a) Berhubungan dengan peningkatan metabolism, detak jantung secara dramatis naik selama kontraksi. Antara kontraksi detak jantung sedikit meningkat daripada sebelum persalinan.
b) Denyut nadi pada kala I adalah <100x/menit.
c. Perubahan metabolism.
Metabolism aerobic dan anaerobic akan secara berangsur meningkat disebabkan kekhawatiran dan aktivitas otot skeletal.
Peningkatan ini direfleksikan dengan peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, output kardiak, pernafasan dan kehilangan cairan yang mempengaruhi fungsi renal.
d. Perubahan suhu tubuh.
(1) Berhubungan karena peningkatan metabolism, pengeluaran energy ekstra (berasal dari metabolism glikogen di dalam otot) terutama saat terjadi kontraksi. Suhu tubuh sedikit meningkat selama persalinan terutama selama dan setelah persalinan.
(2) Kenaikan suhu tidak boleh lebih dari 1-2 F (0,5-1 C). (3) Suhu tubuh kala I berkisar <38 C.
e. Perubahan pernafasan.
(1) Berhubungan dengan peningkatan metabolism, kenaikan kecil pada laju pernafasan dianggap normal. Hiperventilasi yang lama dianggap tidak normal. (2) Sulit untuk mendapatkan penemuan angka yang akurat mengenai pernafasan karena angka dan iramanya di pengaruhi oleh rasa tegang, rasa nyeri, kekhawatiran, serta penggunaan teknik-teknik bernafas.
f. Perubahan system renal.
(1) Poliuri sering terjadi selama persalinan, mungkin disebabkan output kardiak, peningkatan angka filtrasi glomerular dan peningkatan aliran plasma renal. Protein urin dianggap biasa dalam persalinan.
(2) Kandung kemih harus sering di evaluasi setiap 2 jam untuk melihat apakah kandung kencing penuh dan harus dikosongkan
40 karena akan memperlambat penurunan bagian terendah. Selain itu trauma terhadap kandung kemih dari tekanan yang terus berlangsung akan menyebabkan hipotoni kandung kemih serta retensi urin selama masa segera setelah pasca persalinan.
g. Perubahan gastrointestinal.
(1) Motilitas lambung dan absorpsi makanan padat secara substansial berkurang selama persalinan.
(2) Pengeluaran getah perut kurang menyebabkan aktivitas pencernaan hamper berhenti dan pengosongan lambung menjadi sangat lamban. (3) Rasa mual dan muntah-muntah biasa terjadi sampai berakhirnya kala I persalinan.
h. Perubahan hematologi.
Haemoglobin meningkat sampai 1,2 gr/100ml selama persalinan dan akan kembali pada tingkat seperti sebelum persalinan sehari setelah pascapersalinan kecuali ada perdarahan post partum. i. Perubahan endokrin.
System endokrin akan di aktifkan selama persalinan dimana terjadi penurunan kadar progesterone dan peningkatan kadar estrogen, prostaglandin dan oksitosin. j. Perubahan system musculoskeletal.
Akibat peningkatan aktivitas otot menyebabkan terjadinya nyeri pinggang dan sendi, yang merupakan akibat dari peningkatan
41 kelemahan sendi saat kehamilan aterm. Pada saat persalinan ibu bersalin dapat merasakan kram kaki.
(Johariyah, 2012. Hal 39) 4. Mekanisme persalinan (Cuningham. Leveno. Bloom. Hauth. Rouse.
Spong, 2013;h.57) Pada awitan persalinan, posisi janin terhadap jalan lahir penting untuk mengetahui rute kelahiran. Sehingga, posisi janin di dalam rongga uterus harus ditentukan saat awitan persalinan. Orientasi janin sehubungan dengan pelvis maternal di bahas dalam kaitannya dengan letak, presentasi, sikap, dan posisi janin.
a. Letak janin Hubungan antara aksis panjang janin terhadap ibu disebut dengan istilah letak janin dan terbagi menjadi memanjang atau melintang.
Kadang-kadang, aksis janin dan maternal dapat melewati sudut 45 derajat, membentuk letak oblik, yang tidak stabil dan selalu menjadi letak memanjang atau melintang saat persalinan. Factor predisposisi letak melintang meliputi multiparitas, plasenta previa, hidramnions, dan anomaly uterus.
b. Presentasi janin Bagian terpresentasi adalah bagian tubuh janin yang terendah di dalam maupun di bagian terdekat jalan lahir. Bagian tersebut dapat dirasakan melalui serviks pada pemeriksaan vagina. Maka, pada letak memanjang, bagian yang terpresentasi adalah kepala atau bokong, sehingga disebut (secara berurutan) presentasi kepala dan
42 bokong. Ketika letak janin pada aksis panjangnya adalah transversal, bahu merupakan bagian yang terpresentasi dan di rasakan melalui serviks pada pemeriksaan vagina.
c. Postur atau sikap janin Pada beberapa bulan terakhir kehamilan, janin membentuk postur khusus yang disebut sebagai sikap atau habitus. Normalnya, janin membentuk massa ovoid yang secara kasar sesuai dengan bentuk rongga Rahim. Janin menjadi terlipat atau membungkuk kearah dirinya sendiri sedemikian rupa sehingga bagian punggung menjadi berbentuk cembung, kepala mengalami fleksi maksimal sehingga dagu hamper menyentuh dada, paha terfleksi di depan abdomen, dan tungkai tertekuk pada lutut. Pada semua presentasi kepala, lengan biasanya menyilang di depan dada atau sejajar pada masing-masing sisi. Umbilicus terletak pada celah diantaranya dan ekstremitas bawah. Postur yang khas ini disebabkan oleh cara pertumbuhan janin dan penyesuaian dirinya terhadap rongga Rahim.
Pengecualian yang abnormal terhadap sikapn ini terjadi ketika kepala janin meluas secara progresif dari presentasi verteks ke presentasi wajah. Akibatnya terjadi perubahan progresif sikap janin dari kontur kolumna vertebralis yang konveks (fleksi) menjadi konkaf (ekstensi) d. Posisi janin
Posisi mengacu pada hubungan antara bagian yang di anggap sebagai bagian presentasi janin terhadap sisi kanan atau kiri jalan lahir. Dengan demikian, masing-masing presentasi dapat memiliki
43 dua posisi kanan atu kiri. Oksiput, dagu (mentum), dan sacrum janin masing-masing adalah titik penentu pada presentasi verteks, wajah, atau bokong. Karena bagian presentasi janin dapat berada baik di posisi kanan ataupun kiri, terhadap presentasi oksipital kanan dan kiri, presentasi dagu kanan dan kiri, presentasi sacrum kanan dan kiri, yang masing-masing disingkat menjadi LO dan RO (Left and Right Occiput), LM dan RM (Left and Right Mental) serta LS dan RS (Left and Right Sacral)
5. Tanda gejala persalinan (Varney, 2008)
a. Lightening Adalah penurunan bagian presentasi bayi ke dalam pelvis minor.
Pada presentasi sefaalik, kepala bayi biasanya menancap ( engaged) setelah lightening. Wanita sering menyebut lightening sebagai “kepala bayi sudah turun”. Lightening dapat menimbulkan rasa tidak nyaman akibat tekanan bagian presentasi pada struktur di area pelvis minor seperti: 1) Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih di tekan sehingga ruang yang tersisa untuk ekspansi berkurang.