FORMAT PENDATAAN PHBS

1
NAMA
SISWA

2

YA
TIDAK
JUMLAH
3

4

bersihMemelihara kuku agar
selalu pendek dan
5

6

TerukurBerolahraga Teratur dan

7

SekolahTidak Merokok Di
8

9

10
11

12

Dan Sabun
13

Sampah)Membuang Sampah Ke
Tempat Sampah Yang
Terpilah (Sampah
Basah,Sampah Kering,

Mencuci Tangan
Denngan Air Mengalir

Menggunakan Air Bersih

Yang Bersih Dan sehatMenggunakan Jamban

Memberantas Jentk

NapzaTidak Menggunakan

14

15

Menimbang Berat
Badan Dan Mengukur
Tinggi Badan Setap Buln

SekolahMengkonsumsi Jajanan

Sehat dari Kantn

……………..
……………..
……………
Dan RapihMemakai sepatu Bersih

:
:
:
dan RapihMemakai Pakaian Bersih

KELAS
JUNLAH SISWA
NAMA SEKOLAH
NO

Agar Bersih dan RapihMemelihara Rambut

FORMAT PENDATAAN PHBS DI TATANAN PENDIDIKAN

TAHUN 2017
KECAMATAN
: …………..
WILAYAH KERJA PUSKESMAS
: …………..
BULAN PENDATAAN
: …………..
14 INDIKATOR

16