Formulir Penilaian pemilhan OKP berprestasi 2016

Form 1: Daftar/POKB

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA
PEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT
NASIONAL
TAHUN 2016
Nama Organisasi

:

.........................................................................

Kepemudaan
Kategori Organisasi

:

.........
( 1 - OKP / 2 - OK Kampus / 3 - OK

Kepemudaan

Alamat

:

Komunitas)
Jl. ....................................................................
..........
.........................................................................
.........
Kecamatan .........................
Kota ...........................
Provinsi ...........................................................

No Telp/Fax.

:

.........
.........................................................................

Email/website

:

.........
.........................................................................

Nama Ketua Umum

:

Ketua Pelaksana Program/
Kegiatan yang dilombakan
No Telp./HP Penanggung

:
:

.........
.........................................................................

.........
.........................................................................
.........
.........................................................................
.........

Jawab
Nama Program/Kegiatan
yang dilombakan

:

.........................................................................
.........

Jenis Program/Kegiatan

:

Lokasi Program/Kegiatan

:

.........................................................................
.........
Jl. ....................................................................
..........
.........................................................................
.........
Kecamatan .........................
Kota ...........................

17

Provinsi ...........................................................
Tahun Pelaksanaan
Program/Kegiatan

:

.........
Dari bulan .................... sampai
bulan ...................... tahun 20....
.................., ..........................2016
Nama Organisasi

Nama Ketua Umum
Ketua Umum

Nama Sekretaris
Jenderal
Form 2: DataOK/POKB

Sekretaris Jenderal
DATA ORGANISASI KEPEMUDAAN
PEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT
NASIONAL

1. Nama Organisasi

:

Akronim/Singkatan

:

Nama Jenjang Tingkat
Nasional

:

Lampirkan surat keterangan domisili organisasi
(1)
Lampirkan foto (berwarna) sekretariat dan
papan nama OK(2)

2. Alamat Organisasi
Jalan :
Kota :

Kode
Provinsi : Pos.
Telepon/fax :
e-mail :
Web-site :

Lampirkan KTP

3. Ketua Umum
Nama
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :

Agama :
Alamat :
Telp/HP :
e-mail :

Lampirkan KTP

4. Sekretaris Umum
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Alamat :
Telp/HP :
e-mail :
5. Bendahara Umum
Nama :

Lampirkan KTP

Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :

Pendidikan Terakhir :
Agama :
Alamat :
Telp/HP :
e-mail :
5. Ketua Pelaksana Program/Kegiatan
Lampirkan KTP
Nama :

19

Tempat, Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Agama :
Alamat :
Telp/HP :
e-mail :
1 tahun,

5 tahun

6. Periodisasi
Kepengurusan*)

2 tahun,

3 tahun,

4 tahun,

7. Pelaksanaan
Kongres/Munas/
/Muktamar/Suksesi
terakhir
8. Kelengkapan Organisasi (sesuaikan dengan kategori OK)
ada /tidak ada tahun Pengesahan ................................
Anggaran Dasar *) : lampirkan(3)
Anggaran Rumah Tangga *)

ada /tidak ada tahun
: Pengesahan ................................. lampirkan(4)

Akte Pendirian : No. Akte :

Tanggal :

Nama Notaris :
lampirkan(5)
SK Penetapan
Kepengurusan :

Lampirkan(6)

NPWP :

lampirkan(7)

Nomor Rekening :

lampirkan(8)

9. Jumlah DPD/DPW/Tkt.
Provinsi

:

10. Jumlah
DPC/DPD/Tkt.Kab/Kota

:

11. Jumlah Pengurus OK

:

12. Jumlah Anggota OK

:

Catatan

- Harap diisi dengan huruf KAPITAL
- *) pilih salah satu
Form 3: ProgramOK/POKB

DATA PROGRAM
PEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT
NASIONAL
TAHUN 2016
Nama Organisasi
Kepemudaan
Pelaksana Program/ Kegiatan
yang dilombakan
No Telp./HP Penanggung
Jawab
Susunan Tim/Panitia
Pelaksana

:
:
:

.........................................................................
.........
.........................................................................
.........
.........................................................................
.........

:

.........................................................................
.................. lampirkan(9)

Nama Program/Kegiatan
yang dilombakan

:

.........................................................................
.........

Jenis Program/Kegiatan

: [1].
Pengentasan
Kemiskinan
[3].
Tenaga kerja
[5].
Pemberdayaan
Perempuan
[7].
Peningkatan
Kesehatan Ibu
[9].
Memerangi
Narkoba

Program/Kegiatan

Lokasi Program/Kegiatan

[2].
Penanggulanga
n Kelaparan
[4].
Pendidikan
[6].
Kesetaraan
Gender
[8].
Penurunan
Kematian Anak
[10]. Memerangi
HIV/AIDS
[12]. Pelestarian
[11]. Kesehatan
Lingkungan Hidup
[13]. Agama
[14]. Seni Budaya
[15]. Olahraga Masya- [16]. Lainnya ..............
rakat
. .............................
..
: Jl. ....................................................................
..........
.........................................................................

21

.........
Kecamatan .........................
Kota ...........................
Provinsi ............................................................
Tahun Pelaksanaan
Program/Kegiatan
Peserta/Penerima
Manfaat
Peserta/Penerima Manfaat
Program/Kegiatan
Jumlah
Usia Peserta/Penerima
Manfaat
Kondisi Sosial
Peserta/Penerima Manfaat
Latar Belakang
Peserta/Penerima Manfaat
Deskripsi
Latar Belakang Pelaksanaan
Program/Kegiatan

Maksud dan Tujuan
Pelaksanaa
Program/Kegiatan

Deskripsi Program/Kegiatan

:

........
Dari bulan .................... sampai
bulan ...................... tahun 20...

Deskripsi Pelaksanaan dan
Hasil Program/Kegiatan

Sumber Pendanaan Kegiatan
dan Cara Pengumpulan

Bentuk dan Media Kegiatan

Kemitraan/Kerjasama
(instansi)

1.
2.
3.
4.
5.

Kemitraan/Kerjasama
(bentuk)

Publikasi Kegiatan (Liputan
Media Massa)

Keberlanjutan
Program/Kegiatan

Lampiran

[1]. Laporan Program/Kegiatan
[2]. Foto dan/atau video tentang kegiatan
yang dilaksanakan
[3]. Kliping liputan media massa
[4]. Fotocopy penghargaan

Lampirkan :
- Profil
Organisasi
dalam
pirint
out
dan
file
power
point.
lampirkan(2)
- Profil pelaksanaan Program dalam pirint out dan file power point dilengkapi
dengan
gambar
dan
jika
ada
dengan
video.
lampirkan(3)
- Poster Program dalam format kertas A1 (84,1x69,4cm) dan file pdf.
lampirkan(4)
Poster berisi logo OK, judul program, latar belakang, tujuan, metode/cara,
penerima manfaat /peserta, waktu & tempat pelaksanaan, pelaksanaan, hasil,
instansi pendukung/kerjasama.

.................., ..........................2016

23

Nama Panitia
Nama Organisasi

Nama Ketua Pelaksana
Ketua Pelaksana

Nama Sekretaris Pelaksana
Sekretaris Pelaksana

Nb.
1. Peserta dapat mendeskripsikan lebih lengkap pertanyaan-pertanyaan Form 3:
ProgramOK/POKB 3 dalam lampiran tersendiri.
2. Setiap lampiran wajib dibubuhi label organisasi.
Form 4: SP/POKB

PERNYATAAN PESERTA
PEMILIHAN ORGANISASI KEPEMUDAAN BERPRESTASI TINGKAT
NASIONAL
TAHUN 2016

Dengan ini kami :
Nama Organisasi

:

...................................................................

Kepemudaan
Nama Program/Kegiatan
yang dilombakan

:

...............
...................................................................
...............

Jenis Program/Kegiatan

:

Lokasi Program/Kegiatan

:

...................................................................
...............
Jl. ..............................................................
................
...................................................................
...............
Kecamatan .........................
Kota ...........................
Provinsi .....................................................
...............

MENYATAKAN DENGAN SEBANAR-BENARNYA BAHWA PROGRAM/KEGIATAN
TERSEBUT TELAH DILAKSANAKAN OLEH ORGANISASI KAMI. SELURUH
DOKUMEN YANG KAMI KIRIMKAN KEPADA PANITIA ADALAH SESUAI DENGAN
KONDISI SENYATANYA,
DEMIKIAN
PERNYATAAN INI KAMI BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA
DENGAN PENUH KESADARAN. BILA ADA HAL-HAL YANG TIDAK BENAR
TERKAIT DENGAN PERNYATAAN DAN DOKUMEN YANG KAMI SERAHKAN KAMI
BERSEDIA DITUNTUT SESUAI DENGAN HUKUM YANG BERLAKU.
.................., ..........................2016
Nama Organisasi
METERAI Rp. 6000

Nama Ketua Umum

Nama Sekretaris
Jenderal

Ketua Umum

Sekretaris Jenderal

25