Formulir Penilaian Ijazah

Hal

:

Permohonan Penilaian Ijazah

Yth. Bapak Dirjen Pendidikan Dasar dan Menengah
U.p. Sesditjen Pendidikan Dasar dan Menengah
Jl. Jenderal Sudirman, Gedung E Lantai 5
Senayan, Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
: ………………...................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ……………………….......................................................................
Alamat
: ………………………………….......................................................
……………………….......................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan penilaian ijazah/diploma/sertifikat yang saya peroleh
dari*)
................................................................................................,

.............................tahun ........................... untuk dapat kiranya dinilai/dihargai sama/setingkat
dengan ijazah SMA/SMK di Indonesia agar dapat saya pergunakan untuk
………………………………….......................................................................
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan fotokopi (masing-masing rangkap
2)* :
1. Ijazah/Diploma/Sertifikat yang akan dinilai
(ada/tidak ada)
2. Surat Keterangan dari KBRI/Perwakilan RI setempat
(ada/tidak ada)
3. Ijazah SMP/Rapor kelas IX
(ada/tidak ada)
4. Rapor kelas X
(ada/tidak ada)
5. Rapor kelas XI
(ada/tidak ada)
6. Rapor kelas XII
(ada/tidak ada)
7. Paspor
(ada/tidak ada)
8. Akte Kelahiran

(ada/tidak ada)
9. Buku Kurikulum/Silabus/Katalog sekolah
(ada/tidak ada)
Demikian permohonan ini kami ajukan. Atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.
Jakarta, ...................................
Pemohon
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
* Nama sekolah dan Negara
................................................

DAFTAR RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Nama Lengkap
2. Tempat, Tanggal Lahir
3. Alamat

: ……………………………………………….......................
: ……………………………………………….......................
: ……………………………………………….......................

……………………………………………….......................
Telepon ………………………….………………………….

4. Pendidikan :
a. Sekolah Dasar (SD):
Kelas I tahun ……………….. di ………………………………………………….
Kelas II tahun ……………….. di …………………………………………………
Kelas III tahun ……………….. di …………………………………………………
Kelas IV tahun ………………... di …………………………………………………
Kelas V tahun ………………..di …………………………………………………
Kelas VI tahun ……………….. di …………………………………………………
b. Sekolah Menengah Pertama (SMP):
Kelas VII tahun ……………… di …………………………………………………
Kelas VIII tahun ……………… di …………………………………………………
Kelas IX tahun ……………… di …………………………………………………
c. Sekolah Menengah Atas/Sekolah Menengah Kejuruan (SMA/SMK):
Kelas X tahun ………………… di …………………………………........................
Kelas XI tahun ………………… di …………………………………........................
Kelas XII tahun ………………… di ………………………………………................

Jakarta, ……………………….
Pemohon,

………………………………..

DAFTAR MATA PELAJARAN YANG DIPEROLEH

Sekolah Menengah Tingkat Atas/Sekolah Menengah Kejuruan (SMA/SMK)
No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

11.
12.
13.
14.
15.

Mata pelajaran
……………………………………
…..
……………………………………
…..
……………………………………
…..
……………………………………
…..
……………………………………
…..
……………………………………
…..
……………………………………

…..
……………………………………
…..
……………………………………
…..
……………………………………
…..
……………………………………
…..
……………………………………
…..
……………………………………
…..
……………………………………
…..
……………………………………
…..

Kelas
……

…
……
…
……
…
……
…
……
…
……
…
……
…
……
…
……
…
……
…
……

…
……
…
……
….
……
….
……
….

Nilai

Keterangan

…………
..
…………
..
…………
..

…………
..
…………
..
…………
..
…………
..
…………
..
…………
..
…………
..
…………
..
…………
..
…………
.

…………
.
…………
.

………………………
…
………………………
…
………………………
…
………………………
…
………………………
…
………………………
…
………………………
…
………………………

…
………………………
…
………………………
…
………………………
…
………………………
…
………………………
…
………………………
…
………………………
…

Jakarta, ………………….
Pemohon,

…………………………..