LPSE Provinsi Sumatera Utara Dok. Sayembara

a

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DOKUMEN SAYEMBARA

SAYEMBARA DESAIN MOTIF BATIK
KHAS PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

UNIT LAYANAN PENGAADAAN (ULP)
TAHUN 2017

D O K U M E N S AY E M B A R A

Nomor: Dok-01/054-JL/ULP /SY/2017
Tanggal: 24 Agustus 2017

untuk
SAYEMBERA DESAIN MOTIF BATIK KHAS
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA


KELOMPOK KERJA(POKJA) 054-JL
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) BARANG/JASA PEMERINTAH
PROVINSI SUMATERA UTARA
TAHUN 2017

DAFTAR ISI
BAB II. PENGUMUMAN SAYEMBARA .............................................................................................
A.

UMUM ....................................................................................................................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.

B.

LINGKUP PEKERJAAN .................................................................................................................

SUMBER DANA ........................................................................................................................
PESERTA SAYEMBARA ................................................................................................................
LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME (KKN), PERSEKONGKOLAN SERTA PENIPUAN ............ III
LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ...................................................................................
SATU PENAWARAN TIAP PESERTA ................................................................................................
DOKUMEN SAYEMBARA .........................................................................................................

7.
8.
9.
10.
11.
C.

ISI DOKUMEN SAYEMBARA ........................................................................................................
BAHASA DOKUMEN SAYEMBARA.................................................................................................
PEMBERIAN PENJELASAN ............................................................................................................
PERUBAHAN DOKUMEN SAYEMBARA ...........................................................................................
TAMBAHAN WAKTU PEMASUKAN DOKUMEN KARYA PESERTA .........................................................


PENYIAPAN DOKUMEN KARYA PESERTA ...............................................................................
12. BIAYA DALAM PENYIAPAN PENAWARAN .......................................................................................
13. BAHASA DOKUMEN KARYA PESERTA ............................................................................................
14. DOKUMEN KARYA PESERTA ........................................................................................................

D.

PEMASUKAN DOKUMEN KARYA PESERTA .............................................................................
15.
16.
17.
18.

E.

PENYAMPULAN DAN PENANDAAN SAMPUL DOKUMEN KARYA PESERTA .............................................
PEMASUKAN/ PENYAMPAIAN DOKUMEN KARYA PESERTA ..............................................................
BATAS AKHIR WAKTU PEMASUKAN PENAWARAN ..........................................................................
DOKUMEN PENAWARAN TERLAMBAT ......................................................................................VIII


PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN...........................................................................
19. PEMBUKAAN DOKUMEN KARYA PESERTA .....................................................................................
20. EVALUASI DOKUMEN KARYA PESERTA .........................................................................................

F.

PENETAPAN PEMENANG PELELANGAN ..................................................................................
29. PENETAPAN PEMENANG .............................................................................................................
30. PENGUMUMAN PEMENANG ........................................................................................................

G.

PENUNJUKAN PEMENANG SAYEMBARA ................................................................................
31. PENUNJUKAN PEMENANG SAYEMBARA .........................................................................................
32. KERAHASIAAN PROSES ...............................................................................................................

H.

SAYEMBARA GAGAL DAN TINDAK LANJUT SAYEMBARA GAGAL .........................................
33. SAYEMBARA GAGAL


DAN TINDAK LANJUT SAYEMBARA GAGAL

.......................................................

BAB I UMUM

A. Dokumen Sayembara ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 54
Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahan
dan aturan turunannya.
B.

Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan sebagai
berikut:
- Sayembara

: Metode yang memperlombakan gagasan, orisinal ,
kreativitas dan inovasi tertentu yang harga/biayanya
tidak dapat ditetapkan berdasarkan harga satuan


- Pokja ULP

: Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk
melaksanakan Pemilihan melalui Metode Sayembara

- KPA

: Kuasa Pengguna Anggaran adalah Pejabat yang
bertanggung jawab atas pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa

- SPPBS

: Surat Penunjukan Pemenang Sayembara

- LPSE

: Layanan Pengadaan Secara Elektronik adalah unit
kerja
K/L/D/I

yang
dibentuk
untuk
menyelenggarakan sistem pelayanan Pengadaan
Barang/Jasa secara elektronik.

- Aplikasi SPSE

: Aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara
Elektronik (SPSE) berbasis web yang terpasang di
server LPSE yang dapat diakses melalui website LPSE.

- KAK

: Kerangka Acuan Kerja

C. Sayembara ini dibiayai dari sumber pendanaan APBD Provinsi Sumatera
Utara TA 2017
D. Sayembara ini terbuka untuk umum (Badan Usaha,Kelompok atau
perseorangan berkewanegaraan RI) tanpa dipungut biaya

E. Pokja ULP mengumumkan pelaksanaan Sayembara melalui alamat website
https://lpse.sumutprov.go.id dan atau papan pengumuman resmi untuk
masyarakat.

BAB II. PENGUMUMAN SAYEMBARA

PENGUMUMAN SAYEMBARA
Nomor : 01/MUM/054-JL/ULP /SY/2017
Kelompok Kerja (Pokja 054-JL) ULP Provinsi Sumatera Utara berdasarkan Surat Perintah
Tugas No 895.7/196/SPT/ULP/2017 Tanggal 21 Agustus akan melaksanakan Sayembara
untuk Paket Pekerjaan sebagai berikut :
I.

PAKET PEKERJAAN
1) Nama Paket Pekerjaan

: Desain Motif Batik Khas Pemerintah Provinsi Sumatera

Utara
2) Lingkup Pekerjaan


:

Pembuatan Desain Batik Khas Pemerintah Provinsi

Sumatera Utara beserta Penjelasan terhadap atau Ide serta Kreativitas yang
tertuang dalam desain batik yang dibuat.
3) Sumber Dana

: APBD TA.2017 Pada

DPA

Biro Umum dan

Perlengkapan Setdaprovsu
II.

HADIAH PEMENANG
Kepada Pemenang akan diberikan hadiah berupa uang tunai dan Piagam

Penghargaan :
1) Pemenang Pertama

: Uang senilai Rp 25.000.000,- dan Trophy/Piagam

2) Pemenang Kedua

: Uang senilai Rp 15.000.000,- dan Trophy/Piagam

3) Pemenang Ketiga

: Uang senilai Rp 5.000.000,- dan Trophy/Piagam

4) Pemenang Nominasi I : Uang senilai Rp 3.000.000,- dan Trophy/Piagam
5) Pemenang Nominasi II : Uang senilai Rp 2.000.000,- dan Trophy/Piagam
III.

KETENTUAN PESERTA
Ketentuan dan Persyaratan Peserta sayembara sebagai berikut :


1) Peserta yang berhak mengikuti Sayembara ini adalah perseorangan , badan
usaha/lembaga dan Kelompok yang memiliki keahlian seni terutama dalam
pembuatan desain motif batik
2) Seluruh pegawai Pemerintah di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Utara,
Panitia Penyelenggara, Tim Juri dan Peserta terafiliasi dengan Tim Juri TIDAK
DIPERBOLEHKAN mengikuti Sayembara ini
3) Peserta yang mengikuti Sayembara ini tidak dipungut biaya

IV. KETENTUAN KEGIATAN
1) Calon Peserta diwajibkan mengisi Formulir Pendaftaran sebagaimana terlampir
pada

Pengumuman

ini

untuk

mendapatkan

Nomor

Registrasi

Peserta,

menyerahkan fotocoy Identitas Diri, NPWP dan menandatangani Pakta Integritas
2) Hasil karya yang masuk menjadi Hak Milik Pemerintah Provinsi Sumatera Utara
3) Keputusan Juri adalah MUTLAK dan tidak dapat diganggu gugat
V. TAHAPAN DAN JADWAL PELAKSANAAN
1) Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Sayembara dimulai pada tanggal 24
Agustus s.d 31 Agustus 2017 di Kantor Sekretariat Sayembara Biro Umum dan
Perlengkapan Setdaprovsu (Bagian Umum) dengan alamat Diponegoro No 30
Medan atau dapat diunduh di www.lpsesumutprov.go.id
2) Pemberian Penjelasan :
- Tanggal
: Selasa, 29 Agustus 2017
- Waktu
: Pukul 13.00 s.d 16.00 WIB
- Tempat
: Pers Room, Lt1 Kantor Gubernur Sumatera utara
3) Batas Waktu Penyerahan
Penyerahan Karya Sayembara paling lambat diterima panitia pelaksana sayembara
di Sekr Panitia Sayembara pada hari selasa, 12 September 2017 pukul 16.00 WIB
4) Jadwal Pelaksanaan
No

Uraian

1

Pengumuman Sayembara

2

Pendaftaran Peserta dan Pengambilan
Dokumen Sayembara

3

4

5
6
8
9
10
11
12

Pemberian Penjelasan Sayembara
Pemasukan Dokumen
Sayembara/Proposal Teknis
Karya desain disertai deskripsi singkat
tentang makna desain diketik di atas kertas
HVS ukuran A4 ,menggunakan huruf
Times New Roman 12pt spasi 1,5
(maksimal 300 kata)

Pembukaan Dokumen Penawaran
Sayembara
Evaluasi/Penjurian Tahap I
Pengumuman Nominator
Pembuatan Desain Batik dengan Media
Kain menggunakan teknik Batik Lukis
(Ukuran 100 cm x 115 cm) (Khusus
peserta yang masuk nominasi)
Pengumpulan Hasil Karya Peserta
Penjurian Tahap II
Pengumuman Pemenang

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian
Medan, 24 Agustus 2017
Pokja 054-JL ULP Provinsi Sumatera Utara
Dto

Pelaksanaan
25 Agustus 2017 s.d 05
September 2017
25 Agustus 2017 s.d 05
September 2017

Waktu

08.00 s.d 15.00 WIB

29 Agustus 2017

13.00 s.d 16.00 WIB

29 Agustus 2017 s.d 12
September 2017

08.00 s.d 15.00 WIB
(Khusus hari Jum’at
pukul 09.00 s.d 12.00
WIB)

12 September 2017

08.00 s.d selesai

12 September 2017
13 September 2017

08.00 s.d selesai
09.00 WIB

14 September 2017 s.d 19
September 2017
20 September 2017
22 September 2017
25 September 2017

08.00 s.d 12.00 WIB
13.00 s.d selesai
09.00 WIB

BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA(IKP)

A. UMUM
1. Lingkup Pekerjaan

Peserta menyampaikan Dokumen Karya Sayembara yang
berisi persyaratan administrasi dan teknis atas paket
Sayembara sebagaimana tercantum dalam KAK.

2. Sumber Dana

Pengadaan ini dibiayai dari APBD Provinsi Sumatera
Utara TA 2017 pada DPA Biro Umum dan Perlengkapan
Sumatera Utara

3. Peserta Sayembara

Peserta sayembara yang berhak mengikuti adalah :
1) Badan Usaha
2) Kelompok
3) Perorangan yang berkewaganegaraan Indonesia

4. Larangan Korupsi,
Kolusi, dan
Nepotisme (KKN),
Persekongkolan
serta Penipuan

4.1

Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan
ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan
dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
a. berusaha mempengaruhi Dewan Juri dalam
bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi
keinginan peserta yang bertentangan dengan
Dokumen Pengadaan, dan/atau peraturan
perundang-undangan;
b. melakukan persekongkolan dengan peserta lain
untuk mengatur hasil seleksi sehingga
mengurangi/menghambat/memperkeci/
meniadakan persaingan yang sehat dan/atau
merugikan pihak lain; dan/atau
c. membuat dan/atau menyampaikan dokumen
dan/atau keterangan lain yang tidak benar
untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen
Sayembara ini.

4.2

Peserta
yangterbukti
melakukan
tindakan
sebagaimana dimaksud pada angka 4.1 dikenakan
sanksi sebagai berikut:
a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari
proses Sayembara atau pembatalan penetapan
pemenang;
b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam oleh
PA/KPA atas masukan dari Panitia Sayembara
c. gugatan secara perdata;dan/atau
d. pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang.

4.3

Pengenaan sanksi dilaporkan oleh PA/KPA setelah
mendapat masukan dari Panitia Sayembara

5. Larangan
Pertentangan
Kepentingan

5.1
5.2

5.3

6. Satu Penawaran
Tiap Peserta

Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan
perannya, dilarang memiliki peran ganda atau
terafiliasi
Larangan pertentangan kepentingan ditujukan
untuk menjamin prilaku dan tindakan tidak
mendua dari para pihak dalam melaksanakan
tugas, fungsi dan perannya. Oleh karena itu yang
bersangkutan tidak boleh memiliki/melakukan
peran ganda atau terafiliasi.
Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali
cuti diluar tanggungan K/L/D/I.

Setiap peserta hanya boleh memasukkan 1 (satu)
Dokumen Karya.

B. DOKUMEN SAYEMBARA
7. Isi Dokumen
Sayembara

7.1 Dokumen Sayembara terdiri dari:
a. Umum;
b. Pengumuman Sayembara;
c. Instruksi Kepada Peserta (IKP);
d. Kerangka Acuan Kerja (KAK);
7.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan
isi Dokumen Sayembara ini. Kelalaian
menyampaikan Dokumen Karya Peserta yang
tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan
dalam Dokumen Sayembara ini sepenuhnya
merupakan resiko peserta.
7.3 Peserta dapat meminta penjelasan mengenai isi
Dokumen
Sayembara
kepada
Panitia
Sayembara.
7.4 Panitia Sayembara wajib menanggapi setiap
permintaan penjelasan yang diajukan peserta.

8. Bahasa Dokumen
Sayembara

9. Pemberian
Penjelasan

Dokumen
Sayembara
beserta
seluruh
korespondensi tertulis dalam proses Seleksi
menggunakan Bahasa Indonesia.
9.1 Pemberian penjelasan dilakukan di tempat
dan pada waktu yang ditentukan dalam
Dokumen Sayembara ini;
9.2 Ketidak hadiran peserta pada saat pemberian
penjelasan tidak dapat dijadikan dasar untuk
menolak/menggugurkan peserta;
9.3 Pemberian Penjelasan hanya dapat dihadiri
oleh peserta yang terdaftar / yang mewakili

dengan membawa surat kuasa dan tanda
pengenal;
9.4 Panitia Sayembara dan Tim Juri menjelaskan
kepada peserta mengenai:
a. Kerangka Acuan Kerja (KAK);
b. Persyaratan sayembara;
c. Cara
penyampaian
kelengkapan
dokumen peserta;
d. Kelengkapan yang harus dilampirkan
bersama dokumen karya peserta;
e. Jadwal pemasukan dan pembukaan
Dokumen karya;
f. Unsur-unsur yang dinilai juri;
g. Imbalan/hadiah.
9.5 Pemberian penjelasan dilakukan dengan
cara:
a. Penjelasan administrasi dilakukan oleh
Panitia Sayembara;
b. Penjelasan teknis dilakukan oleh Tim
Juri.
9.6 Pemberian penjelasan, pertanyaan dari
peserta, jawaban dari Panitia Sayembara dan
Tim Juri, perubahan substansi dokumen,serta
keterangan lain dituangkan dalam Berita
Acara Pemberian Penjelasan (BAPP) yang
ditandatangani oleh Panitia Sayembara, Tim
Juri (perwakilan) dan minimal 1 (satu) wakil
dari peserta yang hadir.
9.7 Apabila tidak ada satupun peserta yang hadir
atau bersedia menandatangani BAPP maka
BAPP cukup ditandatangani oleh Panitia
Sayembara dan Tim Juri.
9.8 Apabila dalam BAPP terdapat hal-hal /
ketentuan baru atau perubahan penting yang
perlu ditampung, maka Panitia Sayembara
menuangkan ke dalam Adendum Dokumen
Sayembara yang menjadi bagian tidak
terpisahkan dari Dokumen Sayembara.
9.9 Perubahan dokumen sayembara, harus
mendapatkan persetujuan KPA sebelum
dituangkan dalam Adendum Dokumen
Sayembara.
9.10 Apabila ketentuan baru atau perubahan
penting tersebut tidak dituangkan dalam
Adendum Dokumen Sayembara maka
ketentuan baru atau perubahan tersebut
dianggap tidak ada dan ketentuan yang
berlaku adalah yang tercantum dalam
Dokumen Sayembara yang awal;
9.11 Peserta diberitahu oleh Panitia Sayembara
untuk mengambil salinan BAPP dan/atau
Adendum Dokumen Sayembara;
9.12 Peserta dapat mengambil salinan BAPP
dan/atau Adendum Dokumen Sayembara

yang disediakan oleh Panitia Sayembara pada
Sekretariat Panitia di Biro Umum dan
Perlengkapan Setdaprovsu
10. Perubahan
Dokumen
Sayembara

11.1 Setelah Pemberian Penjelasan dan sebelum
batas akhir waktu pemasukan karya, Panitia
Sayembara dapat menetapkan Adendum
Dokumen Sayembara, berdasarkan informasi
baru
yang
mempengaruhi
substansi
Sayembara;
11.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen
Sayembara;
11.3 Peserta diberitahu oleh Panitia Sayembara
untuk
mengambil
salinan
Adendum
Dokumen Sayembara.
11.4 Peserta dapat mengambil salinan Adendum
Dokumen Sayembara yang disediakan oleh
Panitia Sayembara

11. Tambahan Waktu
Pemasukan
Dokumen Karya
Peserta

Apabila
adendum
Dokumen
Sayembara
mengakibatkan kebutuhan penambahan waktu
penyiapan dokumen karya peserta maka Panitia
Sayembara dapat memperpanjang batas akhir
pemasukan dokumen karya peserta

C. PENYIAPAN DOKUMEN KARYA PESERTA
12. Biaya dalam
Penyiapan
Penawaran

13.1 Peserta menanggung semua biaya dalam
penyiapan dan penyampaian Karya Peserta.
13.2 Pokja ULP tidak bertanggungjawab atas
kerugian apapun yang ditanggung oleh
peserta.

13. Bahasa Dokumen
Karya Peserta

15.1 Semua Dokumen Karya Peserta
menggunakan Bahasa Indonesia.

harus

15.2 Dokumen penunjang yang terkait dengan
Dokumen Karya Peserta dapat menggunakan
Bahasa Indonesia atau bahasa asing.
15.3 Dokumen penunjang yang berbahasa asing
perlu disertai penjelasan dalam Bahasa
Indonesia. Dalam hal terjadi perbedaan
penafsiran, maka yang berlaku adalah
penjelasan dalam Bahasa Indonesia.
14. Dokumen Karya
Peserta

15.1
15.2

Dokumen Karya Peserta terdiri dari Dokumen
Administrasi dan Dokumen Teknis.
Dokumen Administrasi terdiri dari:
a. Formulir pendaftaran Sayembara (format
lampiran 2);

b.
c.
d.

e.

Salinan kartu identitas untuk peserta
perorangan / kelompok, akte pendirian
badan usaha untuk peserta badan usaha;
Salinan NPWP;
Pakta Integritas Peserta (format lampiran
3).
Surat Pernyataan Hasil Karya benarbenar merupakan hasil karya sendiri,
belum pernah diikutsertakan pada
sayembara
lain,
serta
bersedia
menyerahkan hasil karya beserta hak
ciptanya kepada Pemerintah Provinsi
Sumatera Utara (format lampiran 4)

15.3

dokumen penawaran teknis yang terdiri dari:
1) Karya desain disertai deskripsi singkat
tentang makna desain diketik di atas
kertas HVS ukuran A4 ,menggunakan
huruf Times New Roman 12pt spasi 1,5
(maksimal 300 kata)

15.4

Peserta berkewajiban untuk mengisi dan
melengkapi Pakta Integritas
Pakta Integritas harus di tandatangani oleh
Peserta yang mengikuti Sayembara
Pakta integritas berisi ikrar untuk mencegah
dan tidak melakukan dan akan melaporkan
terjadinya kolusi, korupsi, dan nepotisme
(KKN).

15.5
15.6

D. PEMASUKAN DOKUMEN KARYA PESERTA
15. Penyampulan
dan Penandaan
Sampul
Dokumen
Karya Peserta

15.1 Dokumen Karya Peserta disampaikan sebanyak 2
(dua) rangkap, 1 (Satu) Asli dan 1 (satu) salinan
15.1 Dokumen Administrasi dan Dokumen Teknis,
dimasukkan dalam 1 (satu) sampul penutup dan
ditulis “Dokumen Karya Peserta”. Selanjutnya
sampul penutup tersebut juga ditulis nama paket
pekerjaan, nomor kepesertaan dari panitia
sayembara, serta ditujukan kepada:
“POKJA 052-JL ULP PROVINSI SUMATERA
UTARA”
dengan alamat :
“ Biro Umum dan Perlengkapan Setdaprovsu, JL
Diponegoro No 30 Medan “

15.2 Seluruh sampul penutup tersebut dimasukan ke
dalam 1 (satu) sampul luar untuk menjaga
kerahasiaannya
16. Pemasukan/
Penyampaian
Dokumen
Karya Peserta

17. Batas Akhir
Waktu
Pemasukan
Penawaran
18. Dokumen
Penawaran
Terlambat

16.1 Penyerahan Dokumen Karya Peserta dapat
disampaikan secara langsung ke Sekretariat
Panitia Sayembar amaupun melalui pos / paket
sesuai ketentuan pada poin 15 di atas
16.2 Peserta boleh menarik, mengganti, mengubah dan
menambah dokumen karya sebelum batas akhir
waktu pemasukan Dokumen karya.
16.3 Penarikan, penggantian, pengubahan, atau
penambahan Dokumen Karya harus disampaikan
secara tertulis dan disampul serta diberikan
keterangan “PENARIKAN”, “PENGGANTIAN”,
“PENGUBAHAN” atau ”PENAMBAHAN”, sesuai
dengan isi sampul tanpa mengambil Dokumen
Karya Peserta yang sudah disampaikan
sebelumnya
Dokumen Karya Peserta harus sudah diterima oleh
Panitia Sayembara di Sekretariat Sayembara pada
waktu sebagaimana yang telah ditentukan
18.1

18.2

18.3

Setiap Dokumen Karya Peserta yang diterima
oleh Panitia Sayembara setelah batas akhir waktu
pemasukan dokumen karya peserta akan ditolak.
Terhadap dokumen karya peserta terlambat yang
disampaikan melalui pos/jasa pengiriman,
Panitia Sayembara akan memberitahukan kepada
peserta yang bersangkutan untuk mengambil
kembali dokumen yang sudah terkirim.
Sampai dengan batas akhir pengambilan apabila
tidak diambil peserta yang bersangkutan, maka
terkait dengan keamanan dokumen sudah di luar
tanggung jawab Panitia Sayembara.

E. PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN
19. Pembukaan
Dokumen
Karya Peserta

18.1

18.2
18.3

Dokumen Karya Peserta dibuka di hadapan
peserta pada waktu dan tempat sesuai ketentuan,
yang dihadiri sekurangnya 1 (satu) peserta
sebagai saksi.
Apabila tidak ada peserta yang hadir, maka
Panitia Sayembara menunda pembukaan
Dokumen Karya Peserta selama 1 (satu) jam.
Apabila setelah ditunda selama 1 (satu) jam,
dan tidak ada peserta sebagai saksi, maka
pembukaan Dokumen Karya Peserta tetap
dilanjutkan dengan menunjuk saksi tambahan di
luar Panitia Sayembara yang ditunjuk oleh
Panitia Sayembara.

18.4
18.5

18.6
18.7

18.8

18.9

18.10

18.11

18.12

18.13

18.14

Panitia Sayembara membuka kotak/tempat
penyimpanan
dokumen
dihadapan
peserta/saksi.
Panitia Sayembara meneliti isi kotak/tempat
penyimpanan dokumen dan menghitung jumlah
Dokumen Karya Peserta yang masuk di hadapan
peserta/saksi.
Apabila tidak ada karya peserta yang masuk
maka Sayembara dinyatakan gagal.
Dokumen Karya Peserta dengan sampul
bertanda “PENARIKAN”, ”PENGGANTIAN”,
PENGUBAHAN”, atau ”PENAMBAHAN” harus
dibuka dan dibaca terlebih dahulu.
Dokumen Karya Peserta yang telah masuk tidak
dibuka, apabila dokumen dimaksud telah
disusuli dokumen dengan sampul bertanda
“PENARIKAN”.
Panitia Sayembara membuka Dokumen Karya
Peserta di hadapan peserta/saksi kemudian
dijadikan lampiran Berita Acara Pembukaan
Dokumen Karya.
Panitia Sayembara memeriksa dan menunjukkan
di hadapan peserta/saksi mengenai kelengkapan
Dokumen Karya Peserta, yang meliputi:
a. Dokumen administrasi;
b. Dokumen teknis.
Panitia Sayembara tidak boleh menggugurkan
Dokumen Karya Peserta pada waktu pembukaan
kecuali untuk peserta yang terlambat
memasukkan dokumen.
Panitia Sayembara bersama 1 (satu) saksi
memaraf Dokumen Karya Peserta yang bukan
miliknya.
Dalam hal terjadi penundaan waktu pembukaan
dokumen, maka penyebab penundaan tersebut
harus dimuat dengan jelas di dalam Berita
Acara.
Panitia Sayembara segera membuat Berita Acara
Pembukaan Dokumen Karya Peserta yang
sekurang kurangnya memuat:
a. Nama sayembara;
b. Nomor registrasi peserta;
c. Jumlah Dokumen Karya Peserta yang
masuk;
d. Jumlah Dokumen Karya Peserta yang
lengkap dan tidak lengkap;
e. Kelainan-kelainan yang dijumpai dalam
Dokumen Karya Peserta (apabila ada);
f. Keterangan lain yang dianggap perlu; dan
g. Tanggal pembuatan berita acara.

18.15 Setelah dibacakan dengan jelas, Berita Acara
ditandatangani oleh Panitia Sayembara dan 1
(satu) orang peserta/saksi.
18.16 Berita Acara dilampiri Dokumen Karya Peserta.
18.17 Salinan Berita Acara dibagikan kepada peserta
yang hadir tanpa dilampiri Dokumen Karya
Peserta.
20. Evaluasi
Dokumen
Karya Peserta

18.1 Semua ketentuan IKP mengenai evaluasi karya
peserta berlaku untuk setiap metode evaluasi,
kecuali dalam klausul diatur atau disebutkan
secara khusus hanya berlaku untuk salah satu
metode evaluasi saja.
18.2 Karya Peserta dievaluasi dengan cara memeriksa
dan membandingkan Dokumen Karya Peserta
terhadap pemenuhan persyaratan yang diurut
mulai dari tahapan penilaian persyaratan.
18.3 Metode evaluasi, kriteria, dan tata cara selain
yang disebutkan dalam IKP tidak diperbolehkan.
18.4 Panitia Sayembara melakukan evaluasi dokumen
karya peserta berupa Evaluasi administrasi.
18.5 Tim Juri melakukan evaluasi dokumen karya
peserta berupa Evaluasi Teknis.
18.6 Ketentuan umum dalam melakukan evaluasi
sebagai berikut:
a. Panitia Sayembara, Tim Juri dan/atau
peserta dilarang menambah, mengurangi,
mengganti
dan/atau
mengubah
isi
Dokumen Karya Peserta; b. Para pihak
dilarang mempengaruhi atau melakukan
intervensi kepada Panitia Sayembara dan
Tim Juri selama proses evaluasi;
b. Apabila dalam evaluasi ditemukan bukti
adanya persaingan yang tidak sehat
dan/atau terjadi pengaturan bersama
(kolusi/persekongkolan) antara peserta,
Panitia Sayembara, Tim Juri dan/atau KPA
dengan tujuan untuk memenangkan salah
satu peserta, maka:
c. peserta yang terlibat dimasukan dalam
Daftar Hitam;
d. proses evaluasi tetap dilanjutkan dengan
menetapkan peserta lainnya yang tidak
terlibat (apabila ada);
e. apabila tidak ada peserta lainnya
sebagaimana dimaksud pada angka 18.2,
maka sayembara dinyatakan gagal.
18.7 Evaluasi Administrasi:
a. Evaluasi terhadap data administrasi hanya
dilakukan terhadap hal-hal yang tidak
dinilai pada saat penjurian.
b. Dokumen Karya Peserta dinyatakan
memenuhi persyaratan administrasi,
apabila: syarat-syarat substansial yang

diminta
berdasarkan
Dokumen
Sayembara dipenuhi / dilengkapi;
c. Panitia Sayembara dapat melakukan
klarifikasi terhadap hal–hal yang kurang
jelas dan meragukan;
d. peserta yang memenuhi persyaratan
administrasi dilanjutkan dengan evaluasi
teknis;
18.8 Evaluasi Teknis, dilakukan oleh Tim Juri dengan
ketentuan:
a. Evaluasi teknis (penilaian teknis) dilakukan
terhadap peserta yang memenuhi persyaratan
administrasi.
b. Unsur-unsur yang dievaluasi harus sesuai
dengan yang ditetapkan.
c. Evaluasi teknis Tahap I dilakukan dengan cara
memberikan nilai angka tertentu pada setiap kriteria
yang dinilai dan bobot yang telah ditetapkan dalam
Dokumen Sayembara, kemudian membandingkan
jumlah perolehan nilai dari para peserta, unsur-unsur
pokok yang dinilai adalah:
1) Motif (keunikan, artistik) (30%).
2) Komposisi warna (20%).
3) Kreatifitas (proses pembuatan, pewarnaan)(20%).
4) Keharmonisan antara judul, sumber ide, dan motif
(30%).
Hasil evaluasi teknis Tahap I dituangkan dalam Berita
Acara yang ditandatangani seluruh Tim Juri.
d. Evaluasi Teknis Tahap II dilakukan dengan cara
menilai penguasaan materi paparan, dengan durasi
paparan ditentukan maksimal 30 (tiga puluh) menit
dengan rincian 20 (dua puluh) menit paparan dan 10
(sepuluh) menit tanya jawab. Hasil Evaluasi Teknis
Tahap II dituangkan dalam Berita Acara yang
ditandatangani oleh seluruh Tim Juri dan salah satu
peserta.
e. Bobot nilai Evaluasi Tahap I sebesar 70%, dan Bobot
nilai Evaluasi Tahap II sebesar 30%. f. Total penilaian
merupakan akumulasi dari hasil penilaian tahap I dan
tahap II.
.9 Panitia Sayembara membuat dan menandatangani Berita
Acara Hasil Sayembara (BAHS) bersama dengan Tim Juri
yang merupakan kesimpulan dari hasil Evaluasi
administrasi yang dibuat Panitia Sayembara dan
Evaluasi teknis yang dibuat Tim Juri, yang paling sedikit
memuat:
 Nama seluruh peserta sayembara;
 Hasil evaluasi administrasi dan teknis termasuk
alasan ketidak lulusan peserta;
 Nilai evaluasi teknis diurutkan mulai dari nilai
tertinggi;
 Jumlah peserta yang lulus dan tidak lulus pada
setiap tahapan evaluasi;
 Tanggal dibuatnya Berita Acara;

 Keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu
mengenai pelaksanaan sayemba

F. PENETAPAN PEMENANG PELELANGAN
29. Penetapan
Pemenang

29.1
29.2

29.3

30. Pengumuman
Pemenang

30.1

30.2

30.3

Penetapan pemenang dilakukan oleh Panitia
Sayembara berdasarkan hasil Evaluasi dari Tim Juri.
Penetapan pemenang disusun sesuai dengan urutannya
dan harus memuat:
a. Nama-nama pemenang sayembara;
b. Besar imbalan/hadiah;
c. Hasil akhir penilaian;
d. Nomor Pokok Wajib Pajak.
Penunjukan pemenang dilakukan dengan didukung
data sebagai berikut:
a. Dokumen sayembara beserta addendum (jika
ada);
b. BAPP;
c. BAHS;
d. Surat Penetapan Pemenang oleh Panitia
Sayembara;
e. Ringkasan proses dan hasil sayembara; dan
f. Dokumen karya peserta dari pemenang.
Berdasarkan BAHS dan Surat Penetapan Pemenang,
Panitia Sayembara mengumumkan pemenang
sayembara di website LPSE dan papan pengumuman
resmi pemerintah untuk masyarakat, yang paling
sedikit memuat:
a. Nama pemenang sayembara;
b. Besar imbalan/hadiah;
c. Hasil akhir penilaian;
d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP).
Pemenang diumumkan dan diberitahukan oleh Panitia
Sayembara kepada para peserta paling lambat 2 (dua)
hari kerja setelah Surat Penetapan Pemenang
Sayembara.
Keputusan pemenang sayembara bersifat final dan
tidak dapat diganggu gugat

G. PENUNJUKAN PEMENANG SAYEMBARA
31. Penunjukan
Pemenang
Sayembara

31.1

Panitia Sayembara menyampaikan Berita Acara
Hasil Seleksi (BAHS) kepada KPA dengan
tembusan kepada Kepala Biro Perlengkapan dan
Layanan Pengadaan sebagai dasar untuk
menerbitkan Surat Penunjukan Pemenang
Sayembara (SPPS).

31.2
31.3

31.4
32. Kerahasiaan
Proses

KPA menerbitkan Surat Penunjukan Pemenang
Sayembara (SPPS).
SPPS harus diterbitkan paling lambat 3 (tiga)
hari
kerja
setelah
Panitia
Sayembara
menyampaikan BAHS kepada KPA dan segera
disampaikan kepada pemenang.
SPPS ditembuskan kepada unit pengawasan
internal.
Evaluasi Dokumen Karya Peserta yang disimpulkan
dalam Berita Acara Hasil Sayembara (BAHS) oleh
Panitia Sayembara bersifat rahasia sampai dengan saat
pengumuman pemenang

H. SAYEMBARA GAGAL DAN TINDAK LANJUT SAYEMBARA GAGAL
33. Sayembara
Gagal dan
Tindak Lanjut
Sayembara
Gagal

31.1

31.2

31.3
31.4

Panitia Sayembara menyatakan sayembara gagal,
apabila:
a. tidak ada peserta yang mendaftar.
b. tidak ada peserta yang memenuhi persyaratan.
PA/KPA menyatakan sayembara gagal, apabila:
a. Pengaduan masyarakat atas terjadinya
penyimpangan ketentuan dan prosedur
dalam pelaksanaan sayembara yang
melibatkan Panitia Sayembara dan/atau Tim
Juri, ternyata benar;
b. Pengaduan masyarakat atas terjadinya KKN
dari pemenang ternyata benar;
c. Dokumen Sayembara tidak sesuai dengan
Peraturan Presiden No. 54 tahun 2010 dan
peraturan perubahannya;
d. Pelaksanaan sayembara tidak sesuai atau
menyimpang dari Dokumen sayembara;
atau
e. Pelaksanaan
sayembara
melanggar
Peraturan Presiden No.54 tahun 2010 dan
perubahannya.
Setelah sayembara dinyatakan gagal, maka
Panitia Sayembara memberitahukan kepada
seluruh peserta.
Setelah pemberitahuan adanya sayembara gagal,
maka Panitia Sayembara meneliti dan
menganalisis penyebab terjadinya sayembara
gagal, untuk menentukan langkah selanjutnya,
yaitu melakukan:
a. Evaluasi ulang;
b. Penyampaian ulang Dokumen Karya
Peserta;
c. Sayembara ulang; atau
d. Penghentian proses sayembara

SAYEMBARA
DESAIN BATIK KHAS PEMERINTAH PROVINSI
SUMATERA UTARA

KERANGKA ACUAN KERJA

PENYELENGGARA

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
BIRO UMUM DAN PERLENGKAPAN SETDAPROVSU
TA. 2017

I.

DASAR HUKUM
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri No 06 Tahun 2016 Tentang Pakaian Seragam
PNS
2. Peraturan Presiden No 54 Tahun 2010 Tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah beserta Perubahannya
3. Peraturan Daerah Provinsi Sumatera Utara No. 1 Tahun 2017 Tanggal 31 Januari
2017 tentang Anggaran dan Pendapatan Belanja Daerah TA. 2017
4. Peraturan Gubernur Sumatera Utara No. 4 Tahun 2017 Tanggal 31 Januari
2017 Tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran 2017.

II.

LATAR BELAKANG

Batik merupakan kerajinan yang memiliki nilai seni tinggi dan telah menjadi bagian
dari budaya Indonesia sejak lama. Batik merupakan Kain khas Indonesia dengan corak
khas bernilai seni tinggi serta memiliki filosofi yang dalam yang dan telah di akui oleh
UNESCO sebagai warisan kemanusiaan untuk budaya lisan dan non bendawi
(Masterpieces of the Oral and Intangible Heritage of Humanity ) sejak 2 Oktober 2009,
yang kini dikenal sebagai Hari Batik Nasional.
Motif dan corak Batik di Indonesia sebagian besar mengacu pada Corak Batik Jawa ,
yang menurut sejarahnya bermula sejak abad ke – 17 Masehi.Pada masa itu , corak
batik ditulis-lukiskan pada daun lontar atau papan rumah adat Jawa.Pada masa itu
teknik pembuatan batik terbatas pada batik tulis, namun kini setelah modernisasi dan
teknologi berkembang pesat teknik

batik cap dan printing kemudian menjadi

primadona seeiring dengan penggunaan batik sebagai seragam resmi dank has di
tanah air.
Motif Batik yang disebut juga corak batik merupakan kerangka gambar yang
mewujudkan batik secara keseluruhan. Corak batik tersebut dipengaruhi oleh
berbagai aspek seperti budaya, aliran kepercayaan hingga status seseorang. Ada
ribuan motif batik yang telah diciptakan oleh para pengrajin batik di Indonesia,dan
akan terus bertambah seiring dengan perkembangan corak batik sebagai identitas
suatu daerah.
Sebagai salah satu kekayaan budaya, Batik harus terus dilestarikan dan dibudidayakan.
Salah satu cara untuk mewujudkannya adalah dengan lebih mengenalkan batik
kepada masyarakat yang menjadi sasaran dalam kegiatan lomba desain motif batik.
Pemerintah Provinsi Sumatera Utara yang dalam hal ini menunjuk Biro Umum dan
Perlengkapan Setdaprovsu berupaya untuk memberikan wadah bagi masyarakat
untuk menuangkan ide-ide kreatifnya sehingga dapat memperkaya nuansa batik
daerah menjadi suatu karya yang membanggakan dan menjadi ciri khas tersendiri
bagi Pemerintah Provinsi Sumatera Utara.

Batik Tradisional Sumatera Utara
Batik Tradisional kini mulai dikenal di masing-masing daerah tidak hanya di Pulau
Jawa. Provinsi Sumatera Utara yang dikenal dengan daerah multi etnis dan agama
memiliki beberapa suku asli dan pendatang yang telah mendiami daerah ini sejak
dahulu, diantaranya Etnis Melayu, Batak Karo, Batak Angkola, Batak Toba, Batak
Pesisir, Simalungun,Pakpak dan Nias. Ke-8 Etnis ini merupakan Suku Asli yang
menghuni Daerah Sumatera Utara dengan berbagai bahasa, tarian dan budaya yang
beraneka ragam.
Oleh Karena itu, dalam upaya menyelarasakan konsep desain khas motif Batik
Tradisional Sumatera Utara berdasarkan budaya serta visi misi pembangunan
Gubernur Sumatera Utara akan dilakukan sayembara desain motif batik khas Provinsi
Sumatera Utara
Melalui Metode sayembara diharapkan muncul gagasan dan ide-ide orisinil, kreatif
dan cemerlang dari peserta untuk di nobatkan menjadi desain resmi Provinsi Sumatera
Utara .

II. MAKSUD DAN TUJUAN
1) Menggali ide kreatif dari masyarakat dalam merancang motif batik.
2) Meningkatkan kecintaan dan kepedulian masyarakat terhadap pelestarian
budaya batik.
3) Meningkatkan promosi batik khususnya batik bernuasa kearifan lokal yang
semakin luas dikenal, baik di tingkat nasional maupun internasional.
4) Memperoleh desain batik yang mencerminkan ciri khas Provinsi Sumatera
Utara
5) Terwujudnya Seragam Batik Baru bagi ASN sebagai semangat baru dalam
mewudujkan misi Sumut Paten yang berdaya saing dan Sejahtera

III. TEMA
Batik yang menggambarkan keanekaragaman etnis dan budaya di Provinsi Sumatera Utara

IV. URAIAN KEGIATAN
1.

Kegiatan akan dilaksanakan sesuai dengan jadwal sayembara yang tertuang dalam
pengumuman sayembara.

2.

Kegiatan ini merupakan sayembara pembuatan desain motif batik berdasarkan akar
budaya Sumatera Utara yang terdiri atas 8 etnis asli.

3.

Kegiatan Sayembara desain batik khas Provinsi Sumatera Utara dilaksanakan
a) dengan ketentuan sebagai berikut ;
a) Teknik pengerjaan desain motif batik bebas
b) Desain motif batik berasal dari motif tradisional khas Sumatera Utara
c)

Komposisi warna bebas dan dikembangkan sesuai dengan kreatifitas peserta.

d) Desain batik harus orisinal hasil karya sendiri bukan mencontek dari hasil karya
orang lain dan belum pernah diikutkan dalam sayembara batik lainnya.
e)

Karya desain disertai deskripsi singkat tentang makna desain diketik di atas kertas HVS
ukuran A4 ,menggunakan huruf Times New Roman 12pt spasi 1,5 (maksimal 300
kata)

f)

Setiap peserta dapat mengirimkan lebih dari satu karya desain.

g) Bagi peserta yang masuk sebagai nominasi wajib membuat desain batik diatas kain
ukuran 100 cm x 115 cm dengan teknik batik lukis dan mempresentasikan karya
desainnya dihadapan Tim Juri/ Tim Ahli.
h) Setiap karya desain yang masuk akan menjadi hak milik penyelenggara.
i)

Keputusan Tin Juri/ Tim ahli bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.

V. HASIL KEGIATAN
Kegiatan Sayembara Desain Batik khas Provinsi Sumatera UTara memberikan hasil sebagai
berikut :
1) Terciptanya desain motif batik Tradisional yang mencerminkan ciri khas Pemerintah
Provinsi Sumatera Utara
2) Terciptanya desain motif batik dengan nuansa kearifan lokal hasil karya anak negeri.
VI. JURI LOMBA
Tim Juri/ Tim ahli kegiatan Sayembara adalah
1) Akademisi /Budayawan
2) Unsur Dinas Pariwisata
3) Unsur Dekranasda Provinsi Sumatera Utara
4) Unsur Biro Umum dan Perlengkapan Setdaprovsu

VII. KRITERIA PENILAIAN
Yang menjadi kriteria penilaian dalam sayembara ini adalah
5) Motif (keunikan, artistik) (30%).
6) Komposisi warna (20%).
7) Kreatifitas (proses pembuatan, pewarnaan)(20%).
8) Keharmonisan antara judul, sumber ide, dan motif (30%).

VIII.

PROSES PENILAIAN
Setiap karya yang masuk harus memenuhi seluruh persyaratan yang ditentukan dalam
Kerangka Acuan Kerja ini. Pada tahap awal, seluruh berkas yang masuk akan diperiksa
oleh panitia sayembara menyangkut persyaratan administrasi, antara lain identitas
peserta, format penyajian dan ketentuan teknis. Berkas yang tidak memenuhi
ketentuan-ketentuan tersebut tidak diikutkan dalam proses penilaian oleh para juri.
Penilaian berkas dokumen teknis dilakukan oleh tim juri, untuk menjaring 5 karya
terbaik pada tahap penjurian tahap I dan selanjutnya dari 5 nominator tersebut akan
ditentukan peringkat satu, dua, tiga, empat dan lima pada penjurian tahap II.

IX.

KEPUTUSAN JARI
Keputusan juri yang dinyatakan dalam Berita Acara Penjurian akan bersifat final dan
tidak dapat diganggu gugat. Hasil sayembara akan diumumkan kepada umum melalui
pengumuman langsung di bagian secretariat atau web resmi.

X.

HADIAH PESERTA
1) Pemenang I

: Uang senilai Rp 25.000.000,- dan Trophy/Piagam

2) Pemenang II

: Uang senilai Rp 15.000.000,-. dan Troph/Piagam

3) Pemenang III

: Uang senilai Rp 5.000.000,- dan Trophy/Piagam

4) Pemenang Nominasi I

: Uang senilai Rp 3.000.000,- dan Trophy/Piagam

5) Pemenang Nominasi I

: Uang senilai Rp 2.000.000,- dan Trophy/Piagam

*) Pajak ditanggung oleh pemenang
IX.

SUMBER DANA
Kegiatan Sayembara bersumber pada dana APBD TA 2017 kode rekening
1.20.1.20.03.36.88 (Penyelenggaraan Sayembara Desain Baju Batik
Sumatera Utara )

X.

WAKTU PELAKSANAAN
1) Pelaksanaan dilakukan pada Bulan Agustus 2017 dalam rangka
menyambut Dirgahayu Republiki Indonesia yang ke 72
2) Jadwal dan Tahapan Pengadaan dilakukan oleh Pokja ULP Provsu
3) Media Pengumuman dilakkukan melalui Website resmi Provinsi
Sumatera Utara atau LPSE Provinsi Sumatera Utara.

XI.

PENUTUP
Hal-hal lain yang belum jelas, yang tercantum dalam KAK dan
lampiran-lampirannya, akan ditentukan kemudian dalam Berita Acara
Penjelasan.
Medan, Agustus 2017
KEPALA BIRO UMUM DAN PERLENGKAPAN SETDAPROVSU
SELAKU KUASA PENGGUNA ANGGARAN
DTO

LAMPIRAN I

FORMULIR PENDAFTARAN
SAYEMBARA DESAIN MOTIF BATIK KHAS
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
TAHUN ANGGARAN 2017
Saya yang bertandatangan dibawah ini mendaftarkan diri untuk mengikuti
Sayembara Desain Motif Batik Khas Pemerintah Provinsi Sumatera Utara yang
diselenggarakan oleh Biro Umum dan Perlengkapan Setdaprovsu Tahun Anggaran
2017
Nama Peserta

:

……………………………….

No Identitas

:

……………………………….

Pendidikan Terakhir

:

……………………………….

Nama Perusahaan/
Kelompok*

:

……………………………….

Alamat

:

……………………………….

No Telepon/HP

:

……………………………….

E-mail

:

……………………………….

Medan, …… …………………2017

Nama Lengkap

*) Nama Perusahaan / Kelompok khusus diisi khusu oleh pendaftar dari Badan
Usaha/Kelompok

LAMPIRAN 2

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ……………………………….

No Identitas

: ……………………………….

Jabatan/Pekerjaan

: ……………………………….

Bertindak untuk

: ……………………………….

Dalam rangka “SAYEMBARA DESAIN MOTIF BATIK KHAS PEMERINTAH PROVINSI

SUMATERA UTARA “ pada Biro Umum dan Perlengkapan Setdaprovsu, dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN)
2. Akan melaporkan kepada APIP (Aparat Pengawasan Internal Pemerintah)
Provinsi Sumatera Utara dan/atau LKPP (Lembaga Kebijakan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah) apabila mengetahui adanya indikasi KKN dalam
proses sayembara ini;
3. Akan mengikuti proses Sayembara secara bersih, transparan dan
professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administrative , menerima sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana

Medan,…… ………………….2017
Materai 6000

Nama Terang

LAMPIRAN 3

FORMAT SAMPUL
1. SAMPUL LUAR
TAMPILAN DEPAN

SAYEMBARA DESAIN MOTIF BATIK
KHAS PEMPROVSU

Kepada Yth.
POKJA 054-JL ULP PROVSU
Kantor Gubernur Sumatera Utara
Jl Diponegoro No 30 Medan

2. TAMPILAN BELAKANG

SAMPUL BAGIAN BELAKANG DISEGEL