ADDENDUM DOKUMEN LELANG PAGAR SDN 40

A D D E N D U M

D O K U M E N P E N G A D A A N

Nomor: 006/ POKJA KNSTR I/ DIND IK/ APBD / PEM B- PGR- SD N 40/ 2012

Tanggal: 08 Juni 2012

_________

untuk

Pengadaan Barang/ Jasa Konstruksi

Pembangunan Pagar SD Negeri 40 Pangkalpinang

__________

Kelompok Kerja : Peker jaan Konstruksi I Unit Layanan Pengadaan (ULP) Pemer intah Kota Pangkalpinang Anggar an Pendapatan dan Belanja Daer ah (APBD) Kota

Pangkal pinang _________

BAB I. UM UM

TETAP TIDAK BERUBAH

- Pokja ULP : Kelompok Ker ja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan Pengadaan Bar ang/ Jasa; (dalam peker jaan ini, setiap Kata-kata “ Pokja ULP” diganti dengan “Kelompok Ker ja (Pokja) Peker jaan Konstr uksi I Unit Layanan Pengadaan (ULP) Pemer intah Kota Pangkalpinang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kota Pangkalpinang Tahun Anggar an 2012” .)

BAB II. PENGUM UM AN

(PELELANGAN UM UM )

DENGAN

PASCAKUALIFIKASI

KELOM POK KERJA PEKERJAAN KONSTRUKSI I UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) PEM ERINTAH KOTA PANGKALPINANG ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH

(APBD) KOTA PANGKALPINANG TAHUN ANGGARAN 2012

Jln. Basuki Rahmat Telp. (0717) 437755, 422684 Girimaya Kota Pangkalpinang

PENGUM UM AN [PELELANGAN UM UM ] DENGAN PASCAKUALIFIKASI Nomor : 004/ POKJA KNSTR I/ DINDIK/ APBD/ PEM B- PGR-SDN 40/ 2012

Kelompok Ker ja Peker jaan Konstr uksi I Unit Layanan Pengadaan (ULP) Pemer intah Kota Pangkalpinang Anggar an Pendapatan Dan Belanja Daer ah (APBD) Kota Pangkalpinang Tahun Anggar an 2012 akan melaksanakan [Pelelangan Umum] dengan pascakualifikasi untuk paket peker jaan konstruksi sebagai berikut:

1. Paket Peker jaan

Nama paket peker jaan : Pembangunan Pagar SD Negeri 40 Pangkalpinang

Lingkup peker jaan : Konstr uksi Bangunan

Nilai total HPS : Rp 283.464.000 ,- ( Dua Ratus Delapan Puluh Tiga Juta Empat Ratus Enam Puluh Empat Ribu Rupiah ) Sumber pendanaan : APBD Kota Pangkalpinang Tahun Anggar an 2012 2. Per syar atan Peser ta Bidang / subbidang :

21005 Arsitektural/ Bangunan non perumahan lainnya Gred : 2,3,4 (usaha kecil)

3. Pelaksanaan Pengadaan

Tempat dan alamat : Sekr etar iat Unit Layanan Pengadaan (ULP) , Jln. Basuki Rahmat Telp. (0717) 437755, 422684 Gir imaya Kota Pangkalpinang

W ebsite :

4. Jadw al Pelaksanaan Pengadaan

No Kegiatan Har i/ Tanggal W aktu

a. Pengumuman Lelang Senin- Rabu

04 - 13 Juni 2012 08.00 – 16.00 W IB b. Pendaftar an dan

Pengambilan Dokumen Pengadaan

Selasa- Rabu

05 – 13 Juni 2012 08.00 – 16.00 W IB

c. Pember ian Penjelasan Jum ’at

08 Juni 2012 08.30 W IB – selesai

d. Pemasukan Dokumen

Penaw ar an

Selasa- Kam is 12 - 14 Juni 2012

Selasa : jam 08.00 – 16.00 W IB Kamis : jam 08.00 – 09.30 W IB

e. Pembukaan Dokumen

Penaw ar an

Kam is

14 Juni 2012 09.45 W IB

f. Evaluasi Penaw ar an - - -

g. Pengumuman Pemenang ____________

h. M asa Sanggah ___/ ___ s.d.

___/ ___

i. Pener bitan SPPBJ ____________

Ket: hari/tanggal di atas adalah perkiraan (tentative) yang mungkin dapat berubah, apabila terdapat perubahan akan ditetapkan dalam adendum.

5. Pendaftar an dan pengambilan Dokumen Pengadaan dapat diw akilkan dengan membaw a sur at tugas dar i dir ektur utama/ pimpinan per usahaan/ kepala cabang dan kar tu pengenal.

6. Seseor ang dilar ang mew akili lebih dar i 1 (satu) per usahaan dalam mendaftar dan mengambil Dokumen Pengadaan.

7. Dokumen Pengadaan dapat diambil dalam bentuk cetakan, softcopy dan/ atau diunduh melalui w ebsite http:/ / w ww .lpse.pangkalpinangkota.go.id [bagi K/ L/ D/ I yang belum memiliki website, hanya menyediakan Dokumen Pengadaan dalam bentuk cetakan dan/ atau softcopy].

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian. Pangkalpinang, 08 Juni 2012

BAB III.

INSTRUKSI KEPAD A PESERTA (IKP)

PASAL 1 - 14 TETAP TIDAK BERUBAH

15 . Dokumen Penaw aran

Dokumen Penaw aran, meliputi:

a. surat penaw aran yang didalamnya mencantumkan; 1) tanggal;

2) masa berlaku penaw aran; 3) harga penawar an;

4) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan; dan 5) tanda tangan:

a) direktur utama/ pimpinan perusahaan;

b) penerima kuasa dari direktur utama/ pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya;

c) kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik;

d) pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama; atau

e) peserta perorangan. b. Jaminan Penawaran asli; c. daftar kuantitas dan harga;

d. surat kuasa dari direktur utama/ pimpinan perusahaan kepada penerima kuasa yang namanya tercantum dalam akta pendirian atau perubahannya (apabila dikuasakan);

e. surat perjanjian kemitraan/ kerja sama operasi (apabila ada);

f. dokumen penawaran teknis:

1) metode pelaksanaan/ Spesifikasi Teknis;

2) jadwal waktu pelaksanaan, dalam bentuk kurva S dan detail per item pekerjaan;

3) jenis, kapasitas, komposisi dan jumlah peralatan; disertai bukti kepemilikan/ sewa

4) Bukti SPT Tahunan Tahun terakhir, serta bukti setoran laporan bulanan PPn/ PPh 3 (tiga) bulan terakhir yaitu Bulan Februari, M aret, April, Atau dapat diganti dengan SKF ( Surat Keterangan Fiskal) ;

5) daftar personil inti, Disertai copy KTP, Ijazah,CV, Surat Kesanggupan.

g. formulir rekapitulasi perhitungan TKDN; h. dokumen isian kualifikasi; dan

BAB IV. LEM BAR D ATA PEM ILIHAN (LD P)

A. Lingkup Pekerjaan 1. 2. 3. Pokja ULP:

Peker jaan Konstr uksi I Uni t Layanan Pengadaan (ULP) Pemer intah Kota Pangkalpinang Anggar an

Pendapatan dan Bel anja Daer ah (APBD) Kota Pangkalpinang Tahun Anggar an 2012 Alamat Pokja ULP:

Jln. Basuki Rahmat Telp. (0717) 437755, 422684 Gir imaya Kota Pangkal pinang

W ebsite: 4.

5.

Nama paket peker jaan: Pembangunan Pagar SD Negeri 40 Pangkalpinang

Uraian singkat peker jaan: Konstr uksi Bangunan 6. Jangka w aktu penyelesaian peker jaan: 9 0

(Sembilan Puluh) hari kalender.

B. Sumber Dana Peker jaan ini dibiayai dar i sumber pendanaan: APBD Kota Pangkalpi nang Tahun Anggar an 2012

C. Pemberian Penjelasan Dokumen Pengadaan dan Peninjauan Lapangan

1. Pemberi an Penjelasan Dokumen Pengadaan akan di laksanakan pada:

Har i : Jum’at

Tanggal : 08 Juni 2012 Pukul : 08.30 W IB

Tempat : Sekr etariat ULP Pemerintah Kota Pangkal pi nang :

2. [Peninjauan l apangan (apabila diperlukan) akan dilaksanakan pada:

Har i : _______________________ Tanggal : _______________________ Pukul : _______________________ Tempat : _______________________]

D. Dokumen

Penawaran 1. Daftar Per sonil Inti yang diperlukan untuk pelaksanaan peker jaan:

a. Site Engineer , 1 (satu) or ang, min (S1) Teknik Sipil, dengan pengalaman ker ja minimal 3

2.

(tiga) tahun (Nilai = 3)

b. Pelaksana Sipil, 1 (satu) or ang, min (D3) Teknik Sipil dengan pengalaman ker ja minimal 3 (tiga) tahun dan dilengkapi dengan SKA Bidang/ Subbidang : Sipil/ Pelaksana Str uktur (Nilai= 3)

c. M andor , 1 (satu) orang, min (STM Bangunan) dengan pengalaman ker ja minimal 3 (tiga)

tahun dan dilengkapi dengan SKT

Bidang/ Subbidang : Ar sitektur / Pelaksana Lapangan Peker jaan Per umahan dan Gedung (Nilai = 2)

d. Pelaksana administr ator / opr komputer 1 (satu) or ang, (SM U/ SM EA seder ajat) dengan pengalaman ker ja minimal 3 (tiga) tahun (Nilai = 2)

Daftar Per al atan Utama mi nimal yang diper lukan untuk pelaksanaan peker jaan:

a. M esin pengaduk/ mollen = 2 unit (nilai 2) b. M esin genset = 1 unit (nilai 2)

c. Dump Tr uck = 2 unit (nilai 3) d. M esin pompa air = 1 unit (nilai 2) e. Per alatan tukang = 4 set (nilai 1) f. Ar tco/ gerobak dorong = 5 bh (nilai 2) g. Timbr is = 1 unit (nilai 3)

Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan ____________________________________ [dii si , apabi la ada bagian peker jaan yang dapat disubkontrakkan dan bukan mer upakan peker jaan utama, kecuali peker jaan spesialis]

Uji mutu/ teknis/ fungsi di perlukan untuk: a. Bahan : Beton______________

b. Alat : ______________

[dii si, “ tidak ada” apabila tidak di perlukan]

E. M ata Uang Penawaran dan Cara

Pembayaran

1.

2.

M ata uang yang digunakan Rupi ah____________ [dii si Rupiah atau mata uang lainnya apabila dilaksanakan diluar neger i]

Pembayar an dilakukan dengan car a ter mijn_________

[dii si pembayar annya didasar kan pada hasi l pengukur an bersama atas vol ume peker jaan yang benar -benar telah dilaksanakan secar a bulanan (monthly certificate) atau car a angsur an (ter mijn)]

F. M asa Berlakunya Penawaran

M asa berlaku penaw ar an selama 60 (enam puluh) hari kalender sejak batas akhir w aktu pemasukan penaw ar an.

[dii si dengan memper hitungkan aw al pemasukan penaw ar an sampai dengan penandatanganan kontr ak] G. Jaminan Penawaran 1. 2. 3.

Besar nya Jaminan Penaw ar an adalah: 2% x HPS = Rp 3.629.640 ,- (Tiga Juta Enam Ratus Dua Puluh Sembilan Ribu Enam Ratus Empat Puluh Rupiah)

[dii si , besar nomi nal antara 1% sampai dengan 3% dar i ni lai total HPS]

M asa berl akunya jaminan penaw ar an 90 (Sembilan pul uh) har i kalender.

Jaminan Penaw ar an dicair kan dan disetor kan pada Bank atau Asur ansi yang memiliki progr am Surety Bond

H. Pemasukan Dokumen Penawaran

Har i : Selasa – Kamis Tanggal : 12 - 14 Juni 2012

Pukul : Selasa : jam 08.00 – 16.00 dan Kami s : 08.00 – 09.30 W IB

Tempat : Sekr etariat ULP Pemerintah Kota Pangkal pi nang

I. Batas Akhir W aktu Penyampaian Penawaran

Har i : Kamis

Tanggal : 14 Juni 2012 Pukul : 09.30 W IB

J. Pembukaan Penawaran

Pembukaan penaw ar an:

Tempat : Sekretar iat ULP Pemerintah Kota Pangkalpinang Har i : Kamis

Tanggal : 14 Juni 2012 Pukul : 09.45 W IB

K. [Ambang Batas

Sistim Gugur]

L. Sanggahan, Sanggahan Banding Dan Pengaduan 1. 2. 3. 4.

Sanggahan di tujukan kepada

Kelompok Ker ja Peker jaan Konstr uksi I Unit Layanan Pengadaan (ULP) Pemer intah Kota Pangkalpinang Anggar an Pendapatan dan Belanja Daer ah (APBD) Kota Pangkalpinang Tahun Anggar an 2012.

Tembusan sanggahan di tujukan kepada: a. PPK Dinas Pendi dikan Kota Pangkalpinang b. PA Di nas Pendidi kan Kota Pangkalpinang c. Inspektur Kota Pangkalpi nang

Sanggahan Banding ditujukan kepada W alikota Pangkalpinang

Tembusan sanggahan banding ditujukan kepada: a. PPK Dinas Pendidikan Kota Pangkalpinang b. PA Dinas Pendidi kan Kota Pangkalpinang c. Ketua ULP Pemer intah Kota Pangkalpinang d. Inspektur Kota Pangkalpinang

M .Jaminan Sanggahan Banding

1.

2.

Besar nya jaminan sanggahan banding:

Sebesar 2‰ (dua perseribu) dari nilai total HPS Jaminan Sanggahan Banding dicair kan dan disetorkan pada Kas Daerah

N. Jaminan Pelaksanaan

1.

2.

M asa ber laku Jaminan Pel aksanaan selama : 60+ 14= 74 (Tujuh Puluh Empat) har i kalender sejak penandatanganan kontr ak.

[diisi dengan memperhitungkan tanggal penandatanganan kontr ak sampai dengan ser ah ter ima per tama Peker jaan Konstr uksi (PHO)] Jaminan Pelaksanaan dicair kan dan disetorkan pada Kas Daer ah

BAB V. LEM BAR DATA KUALIFIKASI (LD K)

A. Lingkup Kualifikasi

Nama Pokja ULP : Kelompok Ker ja (Pokja) Peker jaan Konstr uksi I Uni t Layanan Pengadaan (ULP) Pemer intah Kota Pangkalpinang Anggar an Pendapatan dan Belanja Daer ah (APBD) Kota Pangkalpinang Tahun Anggar an 2012 .

Al amat Pokja ULP : Jln. Basuki Rahmat Telp. (0717) 437755, 422684 Girimaya Kota Pangkalpinang W ebsi te : ... Nama Paket Peker jaan : Pembangunan Pagar SD Negeri 4 0 Pangkalpinang

B. Persyaratan Kualifikasi

1. Peser ta Kualif ikasi yang berbadan usaha har us memili ki sur at izi n usaha Jasa Konstr uksi (sipil/ Arsi tektur al/ Tata Lingkungan);

2. memili ki pengalaman pada subbidang 21005; memili ki Tenaga Ahli dan Teknis dengan kualifi kasi per syar atan: LIHAT LDP

3. memili ki sur at keter angan dukungan keuangan dar i bank pemer intah/ sw asta sebesar [ paling kur ang 10% (sepuluh per ser atus) dar i nilai total HPS];

4. _{memili ki kemampuan untuk menyediakan}

fasilitas/ peralatan/ perlengkapan untuk melaksanakan peker jaan konstruksi ini, yaitu: LIHAT LDP

BAB VI. BENTUK D OKUM EN PENAW ARAN

A. BENTUK SURAT PENAW ARAN PESERTA BADAN USAHA/ KEM ITRAAN (KSO)

CONTOH [Kop Sur at Badan Usaha/ Kemitr aan (KSO)]

Nomor : _______, _____________ 20___

Lampir an : Kepada Yth.:

Kelompok Ker ja (Pokja) Peker jaan Konstr uksi I Unit Layanan Pengadaan (ULP) Pemer intah Kota Pangkalpinang Anggar an Pendapatan dan Belanja Daer ah (APBD) Kota Pangkalpinang Tahun Anggar an 2012 .

di

Pangkalpinang

Per ihal : Penaw ar an Pembangunan Pagar SD Neger i 40 Pangkalpinang Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen

Pengadaan nomor : 00 4/ POKJA KNSTR I/ D INDIK/ APBD / PEM B-PGR- SD N 4 0/ 2012 dan setelah kami pelajar i dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Ber ita Acar a Pemberi an Penjel asan [ser ta adendum Dokumen Pengadaan, bila ada] nomor… … … tanggal… … … …, dengan ini kami mengajukan penaw ar an untuk Pembangunan Pagar SD Negeri 40 Pangkalpinang

sebesar Rp_______________ (__________________________).

Penaw ar an ini sudah memperhatikan ketentuan dan per syar atan yang ter cantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan peker jaan ter sebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan ter sebut dengan jangka w aktu pelaksanaan peker jaan sel ama ____ (________________) har i kal ender .

Penaw ar an ini ber laku selama ____ (__________________) har i kalender sejak tanggal surat penaw ar an ini .

Sesuai dengan per syar atan, ber sama Sur at Penaw ar an ini kami lampi rkan:

1. Jaminan Penaw ar an asli ; 2. Daftar Kuantitas dan Har ga; 3. [Sur at Kuasa, apabil a ada];

4. [Sur at per janjian kemitr aan/ Kerja Sama Oper asi , apabila ada]; 5. Dokumen penaw aran teknis, ter dir i dari :

b. Jadw al W aktu Pelaksanaan, dalam bentuk kur va S dan detail per item peker jaan;

c. Daftar Per sonil Inti; disertai copy KTP, Ijazah, CV, Sertifikat SKA/ SKT, Sur at Kesanggupan

d. Jenis, kapasitas, komposisi, dan juml ah per alatan utama minimal yang dibutuhkan, di sertai bukti kepemili kan/ sew a,

e. Bukti SPT Tahunan Tahun ter akhi r dan bukti setor PPn/ PPh 3 (tiga) bulan ter akhir atau dapat diganti dengan SKF (Sur at Keter angan Fiskal); f. [Bagian Peker jaan yang akan disubkontr akkan, apabil a ada].

6. Formuli r r ekapitulasi per hitungan Tingkat Komponen Dal am Neger i (TKDN) ¹;

7. Dokumen isi an kualifikasi

Sur at Penaw ar an beserta l ampir annya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) r angkap yang ter dir i dar i dokumen asli 1 (satu) rangkap dan sal inannya 1 (satu) r angkap ser ta ditandai “ Asli” dan “ Rekaman” .

Dengan disampaikannya Surat Penaw ar an ini , maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang ter cantum dalam Dokumen Pengadaan.

PT/ CV/ Fi rma/ Kemitr aan (KSO) ____________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

Ttd+ cap (tidak perlu mater ai)

... Jabatan ¹) _{a. Hanya untuk paket di atas Rp. 5.000.000.000,-}

B. BENTUK SURAT KUASA

CONTOH- 1 [ Kop Sur at Badan Usaha]

SURAT KUASA Nomor : ___________

Yang bertandatangan di baw ah ini:

Nama : _____________________________ Alamat Per usahaan : _____________________________

Jabatan : _____________________ [Dir ektur Utama/ Pimpinan Per usahaan] _____________________________ [nama PT/ CV/ Fir ma]

dalam hal i ni bertindak untuk dan atas nama perusahaan ber dasar kan Akta Notar is No. ___ [No. Akta Notar is] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta] Notar is ______________ [ nama Notar is penerbit Akta] beserta per ubahannya, yang selanjutnya disebut sebagai Pember i Kuasa,

member i kuasa kepada :

Nama : __________________________*) Alamat : __________________________ Jabatan : __________________________ yang selanjutnya disebut sebagai Pener ima Kuasa. Pener ima Kuasa mew aki li Pember i Kuasa untuk: 1. [M enandatangani Surat Penaw ar an,] 2. [M enandatangani Pakta Integr itas,] 3. [M enandatangani Surat Per janjian,] 4. [M enandatangani Surat Sanggahan,]

5. [M enandatangani Surat Sanggahan Banding.]

Sur at kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain. __________, _______________ 20___

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

________________ ________________

(nama dan jabatan) (nama dan jabatan)

*) Pener ima kuasa dar i dir ektur utama/ pimpi nan per usahaan yang nama pener ima kuasanya ter cantum dalam akta pendir ian atau per ubahannya.

CONTOH- 2 [Kop Sur at Badan Usaha]

SURAT KUASA Nomor : ___________

Yang bertandatangan di baw ah ini:

Nama : _____________________________ Alamat Per usahaan : _____________________________

Jabatan : _____________________ [Dir ektur Utama/ Pimpinan Per usahaan/ Kepala Cabang/ w aki l kemitraan (KSO)] ____________ [nama PT/ CV/ Fir ma]

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama [perusahaan/ kemitr aan (KSO)] ber dasar kan [Akta Notaris No. ___ [No. Akta Notar is] tanggal ____________ [tanggal pener bitan Akta] Notari s ______________ [nama Notari s pener bit Akta] beser ta perubahannya atau Per janjian Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi (KSO) No ____ tanggal _________], yang sel anjutnya disebut sebagai Pember i Kuasa,

member i kuasa kepada:

Nama : __________________________ Alamat : __________________________ yang selanjutnya disebut sebagai Pener ima Kuasa. Pener ima Kuasa mew aki li Pember i Kuasa untuk:

1. [melakukan pendaftar an dan pengambi lan dokumen,] 2. [menghadiri pember ian penjelasan,]

3. [menghadiri pembukaan penaw ar an,] 4. [______________, dst.]

Sur at kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain. __________, _______________ 20___

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

________________ ________________

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORM ULIR KUALIFIKASI

TETAP TIDAK BERUBAH

BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

TETAP TIDAK BERUBAH

BAB IX. BENTUK KONTRAK

TETAP TIDAK BERUBAH

BAB X. SYARAT- SYARAT UM UM KONTRAK (SSUK)

TETAP TIDAK BERUBAH

BAB XI. SYARAT- SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)

TETAP TIDAK BERUBAH

BAB XII. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAM BAR

BAB XIII. D AFTAR KUANTITAS D AN HARGA

TETAP TIDAK BERUBAH

BAB XIV. BENTUK D OKUM EN LAIN

b. Jadw al W aktu Pelaksanaan, dalam bentuk kur va S dan detail per item peker jaan;

c. Daftar Per sonil Inti; disertai copy KTP, Ijazah, CV, Sertifikat SKA/ SKT, Sur at Kesanggupan

d. Jenis, kapasitas, komposisi, dan juml ah per alatan utama minimal yang dibutuhkan, di sertai bukti kepemili kan/ sew a,

e. Bukti SPT Tahunan Tahun ter akhi r dan bukti setor PPn/ PPh 3 (tiga) bulan ter akhir atau dapat diganti dengan SKF (Sur at Keter angan Fiskal);

f. [Bagian Peker jaan yang akan disubkontr akkan, apabil a ada].

6. Formuli r r ekapitulasi per hitungan Tingkat Komponen Dal am Neger i (TKDN)

¹

;

7. Dokumen isi an kualifikasi

Sur at Penaw ar an beserta l ampir annya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) r angkap yang ter dir i dar i dokumen asli 1 (satu) rangkap dan sal inannya 1 (satu) r angkap ser ta ditandai “ Asli” dan “ Rekaman” .

Dengan disampaikannya Surat Penaw ar an ini , maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang ter cantum dalam Dokumen Pengadaan.

PT/ CV/ Fi rma/ Kemitr aan (KSO) ____________

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] Ttd+ cap (tidak perlu mater ai)

... Jabatan

¹) _{a. Hanya untuk paket di atas Rp. 5.000.000.000,-}

B. BENTUK SURAT KUASA

CONTOH- 1

[ Kop Sur at Badan Usaha]

SURAT KUASA Nomor : ___________

Yang bertandatangan di baw ah ini:

Nama : _____________________________

Alamat Per usahaan : _____________________________

Jabatan : _____________________ [Dir ektur Utama/ Pimpinan Per usahaan] _____________________________ [nama PT/ CV/ Fir ma]

dalam hal i ni bertindak untuk dan atas nama perusahaan ber dasar kan Akta Notar is No. ___ [No. Akta Notar is] tanggal ____________ [tanggal penerbitan Akta] Notar is ______________ [ nama Notar is penerbit Akta] beserta per ubahannya, yang selanjutnya disebut sebagai Pember i Kuasa,

member i kuasa kepada :

Nama : __________________________*) Alamat : __________________________ Jabatan : __________________________ yang selanjutnya disebut sebagai Pener ima Kuasa. Pener ima Kuasa mew aki li Pember i Kuasa untuk:

1. [M enandatangani Surat Penaw ar an,] 2. [M enandatangani Pakta Integr itas,] 3. [M enandatangani Surat Per janjian,] 4. [M enandatangani Surat Sanggahan,]

5. [M enandatangani Surat Sanggahan Banding.]

Sur at kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain. __________, _______________ 20___

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

________________ ________________

(nama dan jabatan) (nama dan jabatan)

*) Pener ima kuasa dar i dir ektur utama/ pimpi nan per usahaan yang nama pener ima kuasanya ter cantum dalam akta pendir ian atau per ubahannya.

CONTOH- 2

[Kop Sur at Badan Usaha]

SURAT KUASA Nomor : ___________

Yang bertandatangan di baw ah ini:

Nama : _____________________________

Alamat Per usahaan : _____________________________

Jabatan : _____________________ [Dir ektur Utama/ Pimpinan Per usahaan/ Kepala Cabang/ w aki l kemitraan (KSO)]

____________ [nama PT/ CV/ Fir ma]

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama [perusahaan/ kemitr aan (KSO)]

ber dasar kan [Akta Notaris No. ___ [No. Akta Notar is] tanggal ____________ [tanggal pener bitan Akta] Notari s ______________ [nama Notari s pener bit Akta] beser ta perubahannya atau Per janjian Kemitr aan/ Ker ja Sama Oper asi (KSO) No ____ tanggal _________], yang sel anjutnya disebut sebagai Pember i Kuasa,

member i kuasa kepada:

Nama : __________________________ Alamat : __________________________ yang selanjutnya disebut sebagai Pener ima Kuasa. Pener ima Kuasa mew aki li Pember i Kuasa untuk:

1. [melakukan pendaftar an dan pengambi lan dokumen,] 2. [menghadiri pember ian penjelasan,]

3. [menghadiri pembukaan penaw ar an,] 4. [______________, dst.]

Sur at kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain. __________, _______________ 20___

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

________________ ________________

BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORM ULIR KUALIFIKASI

TETAP TIDAK BERUBAH

BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

TETAP TIDAK BERUBAH

BAB IX. BENTUK KONTRAK

TETAP TIDAK BERUBAH

BAB X. SYARAT- SYARAT UM UM KONTRAK (SSUK)

TETAP TIDAK BERUBAH

BAB XI. SYARAT- SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)

TETAP TIDAK BERUBAH

BAB XII. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAM BAR

BAB XIII. D AFTAR KUANTITAS D AN HARGA

TETAP TIDAK BERUBAH

BAB XIV. BENTUK D OKUM EN LAIN