TEMPLATE SURAT IZIN INSTANSI

[KOP INSTANSI]

SURAT IZIN INSTANSI
Nomor : ......................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

--------------------------------------------------------------------------

NIP.

:

--------------------------------------------------------------------------

Jabatan

:

--------------------------------------------------------------------------

Pangkat/Golongan

:-------------------------------------------------------------------------

Instansi

--------------------------------------------------------------------------

:

Sebagai atasan langsung dari :
Nama

:

--------------------------------------------------------------------------

NIP.

:

--------------------------------------------------------------------------

Jabatan

:

--------------------------------------------------------------------------

Pangkat/Golongan

:-------------------------------------------------------------------------

Unit Kerja

--------------------------------------------------------------------------

:

Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar merupakan pegawai di unit
kerja yang saya pimpin dan kami memberikan IZIN kepada yang bersangkutan
untuk :
1. Mendaftar Pelatihan _________________________________________ Angkatan
ke-___ Tahun ______ yang akan diselenggarakan oleh BPPTIK Kementerian
Kominfo.
2. Mengikuti Pelatihan Teknis tersebut di atas selama __ (______) hari, yaitu
pada tanggal ___ _____________ s.d ___ _____________ 2017, di BPPTIK
Kementerian Kominfo, Jl. Sekolah Hijau No. 2 Cikarang, Kab Bekasi, Jawa
Barat, apabila yang bersangkutan dinyatakan lulus seleksi administrasi
dan melakukan pembayaran sesuai dengan tarif yang telah ditetapkan.
Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan semestinya dengan penuh
tanggung jawab.
Mengetahui,

.................., ...................

2017
Pimpinan Instansi*)

Atasan Langsung,

Tanda Tangan dan Cap Basah

(Tanda Tangan)

(Nama Lengkap)

(Nama Lengkap)

NIP.

NIP.