FORM PERMOHONAN SURAT PENGANTAR IZIN PENELITIAN DI INSTANSI LUAR UDAYANA

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

JURUSAN FARMASI

FAKULTAS MIPA UNIVERSITAS UDAYANA
BUKIT JIMBARAN - BALI •

(0361) 703837

Email: farmasi@unud.ac.id

Nomor : xxxx /UN14.1.28/5/EP/2016
Lamp. : Hal
: Permohonan surat pengantar izin penelitian
Kepada :
Yth. Dekan Fakultas MIPA
Universitas Udayana
Di – Kampus Bukit Jimbaran.
Dengan hormat,
Dalam rangka penyelesaian proposal (Tugas Akhir I)/Skripsi (Tugas Akhir II) (Pilih
salah satu) mahasiswa Jurusan Farmasi Fakultas MIPA Universitas Udayana sebagai

berikut :
No.
1.

Nama

NIM

Dengan judul penelitian :
” Penggunaan Obat Antidiabetes dan Obat Antidislipidemia terhadap perbaikan Kadar
Glukosa Darah dan Profil Lipd pada Pasien Diabetes Melitus Tipe II dengan Penyakit
Jantung Koroner ( Penelitian Retrospektif dilakukan di Unit Rekam Medis RSUP
Sanglah Denpasar)”

Untuk maksud tersebut kami mohon dapat dibuatkan surat pengantar izin Penelitian
kepada Kepala/Direktur ----------Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
banyak terima kasih.
Bukit Jimbaran Tanggal Bulan Tahun
Ketua Jurusan Farmasi FMIPA UNUD

NI MADE PITRI SUSANTI
NIP. 198302132006042002