Pengumuman CPNS PPATK 2017 - PUSAT PELAPORAN DAN ANALISIS TRANSAKSI KEUANGAN
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo 4x6
Berwarna
A.
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama (Lengkap dengan
Gelar)
2 NIK
3 Tempat, Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Agama
6 Status Perkawinan
7 Alamat Rumah (sesuai
KTP)
8 Alamat Rumah (domisili)
9 Nomor Telepon/HP
No. Telepon:
HP:
1 Alamat E-mail
0
1 No. Kartu Keluarga
1
1 NPWP
2
1 Hobi
3
II. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Jabatan Yang Pernah/Sedang Diemban
N
o
Jabatan
Deskripsi Tugas
Nomor SK
1
2
3
4
1
Rentang
Waktu
Instansi/Perus
ahaan
5
2. Penugasan yang berkaitan dengan pekerjaan
(tolong diisi penugasan dalam 5 tahun terakhir, termasuk kejelasan deskripsi tugas dan
tempat anda bekerja)
N
o
Penugasan
Nomor Surat
Penugasan
Deskripsi Tugas
Rentang
Waktu
Instansi/Perus
ahaan
1
2
3
4
5
III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1. Pendidikan Formal
N
o
Jenjang
1
Sekolah
Dasar
2
SLTP
3
SLTA/SMU
4
S1
5
S2
6
S3
Nama Sekolah/Perguruan
Tinggi
Jurusan
Nomor Ijasah
Tahu
n
Lulu
s
Nomor
Sertifikat
Tahu
n
2. Pendidikan dan Latihan Yang Pernah Diikuti
N
o
Nama Pendidikan dan
Latihan
Lembaga
Penyelenggara
Kota
1
2
3
4
5
6
7
IV. PENGALAMAN ORGANISASI
No
Nama
Kegiatan/Organisasi
Sebagai
Rentang
Waktu
1
2
3
2
Uraian Singkat
Kegiatan/Organisasi
4
5
V. PRESTASI
No
Prestasi yang pernah dicapai*
Tingkat**
Pemberi
Penghargaan
Tahun
Perolehan
1
2
3
4
*) Tuliskan prestasi yang dicapai dengan detail.
**) Tingkat : Organisasi Kerja, Nasional, Internasional
VI. RIWAYAT KESEHATAN
No
Jenis Penyakit
Terindindik
asi sejak
Tahun
Keterangan/tindakan
1
2
3
4
VII. KETERANGAN KELUARGA
1. Orang Tua
No
Nama
Tempat
Lahir
Tgl Lahir
Tgl
Menikah
Pekerjaan
Keteranga
n
Tgl Lahir
Tgl
Menikah
Pekerjaan
Keteranga
n
Tgl
Menikah
Pekerjaan
Keteranga
n
2. Mertua (Jika sudah menikah)
No
Nama
Tempat
Lahir
VIII. KETERANGAN KELUARGA (Jika sudah menikah)
1. Istri/Suami
No
Nama
Tempat
Lahir
Tgl Lahir
3
2. Anak
No
Nama
Tempat
Lahir
Tgl Lahir
Tgl
Menikah
Pekerjaan
Keteranga
n
B. Essai Pribadi
1. Ceritakan tentang diri anda secara singkat dan bagaimana anda dibesarkan dalam keluarga
2. Dengan siapa anda luangkan waktu anda dan dimana anda aktif dalam organisasi/perkumpulan
(misalnya:organisasi profesi, olah raga, hobi, pengetahuan, keluarga atau lainnya)
3.
Jika anda hendak mengurus suatu dokumen yang anda butuhkan segera sedangkan anda
sibuk, apakah anda akan mengurusnya sendiri atau menggunakan jasa pihak ketiga ? Jelaskan
alasannya.
Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar dan
lengkap. Apabila ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur dalam
proses seleksi.
……………………,……………2017
Materai
Rp 6.000
(
Nama Lengkap
)
Keterangan :
Peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila data yang perlu ditampilkan belum
terakomodasi pada baris tabel yang tersedia.
4
Pas Photo 4x6
Berwarna
A.
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama (Lengkap dengan
Gelar)
2 NIK
3 Tempat, Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Agama
6 Status Perkawinan
7 Alamat Rumah (sesuai
KTP)
8 Alamat Rumah (domisili)
9 Nomor Telepon/HP
No. Telepon:
HP:
1 Alamat E-mail
0
1 No. Kartu Keluarga
1
1 NPWP
2
1 Hobi
3
II. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Jabatan Yang Pernah/Sedang Diemban
N
o
Jabatan
Deskripsi Tugas
Nomor SK
1
2
3
4
1
Rentang
Waktu
Instansi/Perus
ahaan
5
2. Penugasan yang berkaitan dengan pekerjaan
(tolong diisi penugasan dalam 5 tahun terakhir, termasuk kejelasan deskripsi tugas dan
tempat anda bekerja)
N
o
Penugasan
Nomor Surat
Penugasan
Deskripsi Tugas
Rentang
Waktu
Instansi/Perus
ahaan
1
2
3
4
5
III. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1. Pendidikan Formal
N
o
Jenjang
1
Sekolah
Dasar
2
SLTP
3
SLTA/SMU
4
S1
5
S2
6
S3
Nama Sekolah/Perguruan
Tinggi
Jurusan
Nomor Ijasah
Tahu
n
Lulu
s
Nomor
Sertifikat
Tahu
n
2. Pendidikan dan Latihan Yang Pernah Diikuti
N
o
Nama Pendidikan dan
Latihan
Lembaga
Penyelenggara
Kota
1
2
3
4
5
6
7
IV. PENGALAMAN ORGANISASI
No
Nama
Kegiatan/Organisasi
Sebagai
Rentang
Waktu
1
2
3
2
Uraian Singkat
Kegiatan/Organisasi
4
5
V. PRESTASI
No
Prestasi yang pernah dicapai*
Tingkat**
Pemberi
Penghargaan
Tahun
Perolehan
1
2
3
4
*) Tuliskan prestasi yang dicapai dengan detail.
**) Tingkat : Organisasi Kerja, Nasional, Internasional
VI. RIWAYAT KESEHATAN
No
Jenis Penyakit
Terindindik
asi sejak
Tahun
Keterangan/tindakan
1
2
3
4
VII. KETERANGAN KELUARGA
1. Orang Tua
No
Nama
Tempat
Lahir
Tgl Lahir
Tgl
Menikah
Pekerjaan
Keteranga
n
Tgl Lahir
Tgl
Menikah
Pekerjaan
Keteranga
n
Tgl
Menikah
Pekerjaan
Keteranga
n
2. Mertua (Jika sudah menikah)
No
Nama
Tempat
Lahir
VIII. KETERANGAN KELUARGA (Jika sudah menikah)
1. Istri/Suami
No
Nama
Tempat
Lahir
Tgl Lahir
3
2. Anak
No
Nama
Tempat
Lahir
Tgl Lahir
Tgl
Menikah
Pekerjaan
Keteranga
n
B. Essai Pribadi
1. Ceritakan tentang diri anda secara singkat dan bagaimana anda dibesarkan dalam keluarga
2. Dengan siapa anda luangkan waktu anda dan dimana anda aktif dalam organisasi/perkumpulan
(misalnya:organisasi profesi, olah raga, hobi, pengetahuan, keluarga atau lainnya)
3.
Jika anda hendak mengurus suatu dokumen yang anda butuhkan segera sedangkan anda
sibuk, apakah anda akan mengurusnya sendiri atau menggunakan jasa pihak ketiga ? Jelaskan
alasannya.
Dengan ini saya menyatakan bahwa Daftar Riwayat Hidup ini telah saya isi dengan benar dan
lengkap. Apabila ternyata data yang saya isi terbukti tidak benar, saya bersedia dinyatakan gugur dalam
proses seleksi.
……………………,……………2017
Materai
Rp 6.000
(
Nama Lengkap
)
Keterangan :
Peserta dapat menambahkan baris pada semua tabel apabila data yang perlu ditampilkan belum
terakomodasi pada baris tabel yang tersedia.
4