SURAT PERNYATAAN MUTASI SISWA MASUK KELUAR

LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF
MADRASAH IBTIDAIYAH ANNUR II CIBALONG
Izin Operasional No. MI/17PP.004/06/1990
Piagam Pendirian Madrasah No. W.1/PP.004.1/3487/1992
NSM. 111232050047
Kp. Bongas Desa Najaten Kecamatan Cibalong – Garut
SURAT PERNYATAAN MUTASI SISWA MASUK / KELUAR
Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Madrasah Ibtidaiyah Annur II Cibalong Kecamatan
Cibalong dengan ini menyatakan bahwa untuk pengajuan BOS Triwulan IV Tahun 2012 terjadi selisih
dikarenakan ada siswa yang Mutasi atau Mutasi Keluar …… siswa, sebagaimana tersebut dibawah ini
atau sebagaimana terlampir :
Mutasi Masuk :
No

NISN

Nama Siswa

Tgl. Lahir

Kelas

Nama Orang
Tua

Ket
Pindahan dari ……..

Mutasi Keluar
No

NISN

Nama Siswa

Tgl. Lahir

Kelas

Nama Orang
Tua

Ket
Pindah ke ……

Demikian pernyataan ini untuk dijadikan bahan, apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan
yang sebenarnya, maka kami siap menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Garut, ……………………………
Mengetahui
Yang Membuat pernyataan
Ketua Komite
Cap dan Tanda Tangan
Materai 6000

EMAN

MAMAY YUSDANA. BA
NIP. 199570330.198403.1.002