DAFTAR ISI LAPORAN REALISASI PIP TAHUN 2016 - . Form PIP-12

Form PIP-12
Diisi oleh siswa penerima PIP untuk
diserahkan ke madrasah menjadi arsip
Madrasah

LAPORAN PENERIMAAN DAN PEMANFAATAN
DANA PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP)
TAHUN 2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
1. Nama

:

...........................................................................................

2. Alamat

: ...........................................................................................
...........................................................................................

Kabupaten/Kota

: ...........................................................................................

Provinsi

: ...........................................................................................

Peserta didik pada :
1. Madrasah

: ...........................................................................................

2. Alamat

: ...........................................................................................
...........................................................................................

Kabupaten/Kota

: ...........................................................................................

Provinsi

: ...........................................................................................

Kelas

: ...........................................................................................

Dengan ini melaporkan sebagai berikut :
1.

Memiliki Kartu (beri tanda silang) :
o Kartu Indonesia Pintar

(KIP)

o Kartu Keluarga Sejahtera

(KKS)

o Kartu Perlindungan Sosial

(KPS)

o Kartu Program Keluarga Harapan

(PKH)

o Surat Keterangan Tidak Mampu

(SKTM
)
(SKRM
)
(SKKM
)

o Surat Keterangan Rumah Tangga Miskin
o Surat Keterangan Keluarga Miskin

2.

Nomor.....................................
..
Nomor.....................................
..
Nomor.....................................
..
Nomor.....................................
..

Telah menerima dana Program Indonesia Pintar (PIP) lampirkan copy buku rekening:
a. Tahap 1 ( Semester 2 Tahun Pelajaran 2015/2016)
Pada tanggal …………………................................................................................

Sebesar Rp.

…………………...............................................................................

b. Tahap 2 (Semester 1 Tahun Pelajaran 2016 /2017)

Pada Tanggal …………….............
Sebesar Rp. …………………................................................................................
3.

Telah memanfaatkan dana Program Indonesia Pintar (PIP)* untuk :
a. Pembelian Buku dan Alat Tulis Rp. ......................
b. Pembelian Pakaian/ Seragam dan Perlengkapan Sekolah Rp. ......................
c. Biaya Transportasi ke Madrasah Rp. ......................
d. Keperluan lainnya
1.....................................................

Rp. .......................

2.....................................................

Rp. .......................

Jumlah Total

(Rp......................)

Demikian laporan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
.......................................... 2016
Yang melaporkan
Mengetahui :
Orang Tua / Wali

.......................................
Catatan;
* sesuai dengan jumlah pengeluaran

................................