Permendagri No. 114_Lampiran_Hal 42

-42XIV.

FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI ATAS
BANGUNAN, DAN ATAU TANAMAN
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI
ATAS BANGUNAN, DAN ATAU TANAMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: …………………………………………………….
Bertindak untuk dan atas nama
: …………………………………………………….
Umur
: …………………………………………………….
Alamat
: …………………………………………………….
Nomor KTP
: …………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak keberatan/tidak menuntut
kerugian/biaya apapun terhadap kerugian berupa bangunan/gedung dan
atau tanaman yang

terkena dampak kegiatan pembangunan
sarana/prasarana Desa…………………berupa :
Pekerjaan Pembangunan
Objek yang terkena dampak
Lokasi Kegiatan

: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan
penuh rasatanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.................., tanggal, bulan, tahun
Yang Menyatakan
……………………..

MATERAI
Rp. 6.000

(_________________)