PERMOHONANIZINMEMIMPIN

PERMOHONAN IZIN MEMIMPIN
KEPALA SEKOLAH

SMK FADILAH

Jl. Pendidikan II RT 01/05 Kelurahan Parigi Kec. Pondok Aren
Tangerang Selatan Banten 1527

KELENGKAPAN PERMOHONAN SURAT IZIN MEMIMPIN
SMK FADILAH PONDOK AREN

1. Surat Permohonan Uji Kompetensi Izin Memimpin
(Diketahui Yayasan)
2. Profil Sekolah
3. Nomor Statistik Sekolah (NSS)/ Nomor Data Sekolah
(NDS)
4. Data Diri / Biopdata Kepala Sekolah oleh Yayasan
5. Fotocopy Ijazah Terakhir
6. SK Pengangkatan Kepala Sekolah Oleh Yayasan
7. SK Pendirian Yayasan / Sekolah
8. Pas Photo ukuran 3 x 4 sebanya 2 lembar Berwarna

9. Berkas dibuat dalam bentuk proposal / jilid 2 rangkap

Nomor
Lampiran
Perihal

: /SMK.F/SIM/X/2012
:: Permohonan Uji Kompetensi Izin Memimpin (SIM)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kota Tangerang Selatan
Di –
Tangerang Selatan.
Dengan hormat,
Salam sejahtera kami haturkan, semoga Bapak selalu dalam lindungan dan rahmat Allah
SWT dan selalu sukses dalam melaksanakan tugas sehari-hari. Amin.
Sehubungan dengan kelengkapan administrasi sekolah kami yaitu SMK Fadilah di
Kelurahan Parigi Kec. Pondok Aren Kota Tangerang Selatan, maka dengan ini kami mengajukan
permohonan nama di bawah ini untuk pembuatan Surat Izin Memimpin (SIM) di sekolah kami

guna menunjang kelengkapan administrasi yang dibutuhkan, sebagai berikut :
Nama
Nama Instansi
Alamat

: Jayadih, M.Kom.
: SMK Fadilah
: Jl. Pendidikan II RT 01/05 Kecamatan Pondok Aren
Kota Tangerang Selatan, Banten Telp. 021-98233548

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama Bapak, kami
ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Ketua Yayasan Fadilah

AK. JAELANI, SH.

Tangerang Selatan, 22 Oktober 2012
Kepala Sekolah,

JAYADIH, M.Kom.

PROFIL SEKOLAH
1.
2.
3.
4.

Nama Sekolah
Nama Yayasan
Nama Kepala Sekolah
Status Sekolah

: SMK FADILAH
: Yayasan Fadilah
: Jayadih, M.Kom.
: Terakreditasi B

NSS

: 402286304037

NPSN

: 20615746

SK Pendirian

: 800/1501-Dispend/2010 Tgl SK : 26 / 08 /2010

5. Program Keahlian

: 1. Rekayasa Perangkat Lunak
2. Teknik Komputer dan Jaringan
3. Multimedia
4. Akomodasi Perhotelan

6. Alamat Sekolah

:

Provinsi

: Banten

Kota

: Tangerang Selatan

Kecamatan

: Pondok Aren

Kelurahan

: Parigi

Jalan

: Jl. Pendidikan II RT 01/05

Kode Pos

: 15227

Telepon

: 021-98233548

Fax

:-

e-mail

: sekolahfadilah@gmail.com

Website

: www.sekolahfadilah.sch.id

BIODATA KEPALA SEKOLAH

1. Nama
2. Tempat, Tgl. Lahir
3. Alamat

: JAYADIH, M.Kom.
: Tangerang, 15 Januari 1969
: Jl. Taman Makam Bahagia
Kelurahan Parigi RT 03/04 Kec. Pondok Aren
Kota Tangerang Selatan, Banten

4. Pendidikan

: 1. SD

( Berijazah 1983)

2. SMP

( Berijazah 1986)

3. SMA

( Berijazah 1989)

4. D.3

( Berijazah 2004)

5. S.1

( Berijazah 2007)

6. S.2

( Berijazah 2011)

5. Keluarga
No

Nama

Umur

Status

Keterangan

1

Nurhasanah

38 Tahun

Istri

-

2

Sheila Salihatunisa

14 Tahun

Anak Kandung

-

6. Riwayat Pekerjaan
No

Uraian

Lamanya

Tempat

1

Guru TIK

12 Tahun

SMA Arif Rahman Hakim

2

Kepala Tata Usaha

13 Tahun

SMA Pembangunan Jaya

3

Wakil Kurikulum

5 Tahun

SMA Arif Rahman Hakim

4

Kepala TK Fadilah

4 Tahun

TK Fadilah

5

Wakil Kepala Sekolah

5 Tahun

SMK Fadilah

6

Sekretaris Yayasan

10 Tahun

Pondok Aren

Demikian biodata diri ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui,
Ketua Yayasan Fadilah

AK. JAELANI, SH.

Tangerang Selatan, 22 Oktober 2012
Yang bersangkutan,

JAYADIH, M.Kom.