5. Surat Pernyataan organisasi... (sdh)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ...........................................................

Alamat

: ............................................................

Jabatan

: .............................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa

Saya bukanlah menjadi anggota

atau pengurus : Organisasi Terlarang, Partai Politik dan atau Pegawai

Honorer yang dibiayai oleh APBN/APBD
Demikian pernyataan dari kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Surabaya,

Oktober 2016

Yang membuat pernyataan;

Materai 6000

(

)