5. SURAT PERNYATAAN PKB

Lampiran
III :

PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR
03/V/PB/2010
:
NOMOR
14 Tahun 2010
:
TANGGAL
6 Mei 2010
:

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Golongan ruang/TMT
Jabatan
Unit Kerja

: …………………
: …………………
: …………………
: Pembina/ IVa
: Kepala Sekolah

: SMP Negeri………………..
: Drs. Muhammad, M.Pd
:
:
: Pembina/IVa/1 April 2008
: Guru Madya
: SMP Negeri …………………….

Telah melakukan Kegiatan Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan, sebagai berikut :
N
O

URAIAN KEGIATAN

TANGGAL

SATUAN
HASIL

1

2

3

4

1
.

2
.

3
.

JUMLAH
VOLUME
KEGIATA
N

5

ANGKA
KREDIT

JUMLAH
ANGKA
KREDIT

KETERANGA
N /BUKTI
FISIK

6

7

8

Melaksanakan

Pengembangan Diri
1.
2.
3.
Melaksanakan Publikasi
Ilmiah
1.
2.
3.
4.
Melaksanakan Karya Inovatif
1.
2.
3.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya.

………………….., 7 Juni 2014
Kepala Sekolah

………………………………..

NIP. ………………………………………