Form Rekap Puskesmas

REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK
PUSKESMAS ……………………………

Lampiran 3

Jumlah SMP/MTs di wilayah kerja Puskesmas :
Jumlah SMP/MTs di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan :
Jumlah SMA/SMK/MA di wilayah kerja Puskesmas :
Jumlah SMA/SMK/MA di wilayah kerja Puskesmas yang melakukan penjaringan :

No
1

Nama Sekolah

di

2

sek
3

Jml peserta didik
Yg dijaring
L
4

P
5

Status Gizi
Jml
6

N
7

%

G
8

%

K
9

%

KS
10

%

Tajam
Penglihatan
N
11

TN
12

Se
ru

OM

men
13

Tjm dengar
TN
N

14

15

16

Gigi

lubang
17

Status
Imuni-

Gang
guan

Masalah

sasi TL
18

ME
19

Kespro
20

Hsl Prks Penunjang
AneKeca
mia
21

cingan
22

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

13
14
15
16
17
18
19
20
TOTAL
Kepala Puskesmas

(………………………..)

Kesegaran
Jasmani
Segar
23

Tdk sgr
24