CONTOH FORM IDENTIFIKASI JEJARING DAN JARINGAN PUSKESMAS

CONTOH IDENTIFIKASI JEJARING DAN JARINGAN
No

1
2

1
2

NAMA JEJARING
DAN JARINGAN

JEJARING
KLINIK MEDIKA

ALAMAT

KEGIATAN
PELAYANAN YANG
DILAKUKAN OLEH
JEJARING/JARINGA

N

JL…..

PELAYANAN KIA,
PELAYANAN BP
UMUM, BP GIGI

KETERANGA
N

PRAKTEK BIDAN
MURNI

JARINGAN
PUSKESMAS
PEMBANTU….
…..

JADUAL PEMBINAAN JEJARING DAN JARINGAN

JEJARING/JARI
NGAN
KLINIK
MEDIKA

JA
N

FE
B

MA
R

AP
R

M
EI

JU
N

JU
L

A
G
S

SE OK NO D
P
T
V ES