b7d719a0da27fb32cec2de0f2de51da6 Ijin Usaha industri (1)

Lampiran Keputusan Walikota Banjarmasin

Nomor
Tanggal

:
:

Diisi Oleh Pemohon

Model

Kepada Yth.

SP -

I

:

Kepala Dinas Penanaman Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Banjarmasin

di -

Banjarmasin.

DAFTAR ISIAN
UNTUK PERMTNTAAN IZIN USAHA INDUSTRI
(TANPA MELALUI TAHAP PERSATUruAN PRINSIP)
*) (BARU, RUSAK, HILANG)

A.

KETERANGAN PEMOHONPERUSANAAN

t. KETERANGAN UMUM

l.

Penrohon

a.
b.
2.

:

Nanra Penrohon / Kuasa

Alamat dan Nonror Telepon

Perusahaan

a.
b.
c.

:

Nama Perusahaan

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Alanrat dan Nonror Telepon

J. Jenis lndustri / Komoditi
4. Nama Notaris dan Nonror Akte
Pendirian Perusahaan

5.
6.

Penanggurrg Jawab Perusahaan

Nama Direktur dan Dewan Komisaris

a.

Lokasi dan Luas Tanah

Lahan Peruntukan Industri

I

I

L

(LP!

Di dalam Kawasan Industri / Kawasan Berikat
Di luar Kawasan Industri / Kawasan Berikat
Kompleks Industri
Daerah lainnya

.Catatan (dilampirkan)

- Rekaman NPWP

-

-

-

B

Rekaman Akre peudirian perusahaan dan perubahannya
Rekanran Mendirikan Bangunan (IMB)
Rekaman Nama Direksi dan Dewan Komisaris
Rekaman Fornrulir Model Pm-II tentang Informasi Pembangunan Pabrik dan
Sarana Ploduksi (Proyek)
Rekanran UKL dan UPL atau SPPL
Rekanran lzin Lokasi
Rekaman UU Ganggtran atau AMDAL

KETERANCAN LAIN

*) l.

Rusak

:
:

*) 2. Hilang

C

dilampiri dengan lzin Usaha Industri yang telah rusak
dilarnpiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat

DATA LAIN
PRODUKSI

I.

JEN]S PRODUKSI

No.

Konroditi

Kapasitas Terpasang / Tahun

Keterangan

2. DAFTAR MESIN DAN PERALATAN
a. Mesin / Peralatan Produk Inrpor

No.

Nama Mesin /
Peralatan

Junrlah

Kapasitas
Terpasang dan
Spesifikasi

Merek dan
Tahun

Negara Asal

Harga +)

Rp.000,-

b.

Alanmt Pabrik

c.

Luas Tanah (M2)

a. Kornoditi dan Kapasitas Terpasang Pertahun
b. Mesin dan Peralaian
c. Bahan Baku dan Bahan Penolong

,
:

( dalarn daftar tersendiri
( dalam daftar tersendiri
(dalam daft ar tersendiri)

Jadwal Waktu Penyelesaian Penrbangurran
Pabrik dan Sarana Produksi

a.

Penyelesaiarr Pembangunan Pabrik

!.

Penyelesaian Pernbangunan Sarana

Pabrik

II,

Bulan

Tahun

Bulan

Tahun

NILAI INVESTASI

Modal Tetap

2.

a. Tanah
b. Bangunan
c. Masin / Pcra latan
d. Dan Lain-lairr

Rp
Rp
Rp
Rp

Modal Kerja
a. Bahan Baku Untuk 4 (empat) Bulan
b. Upah
Dan Lain-fain

Rp
Rp
Rp

c.
3.

Sumber Pembiayaan
Modal Sendiri
Pinjaman

.a.
b.

Rp

Rp

III.

TENAGAKERJA

Tenaga Kerja Indonesia

Laki-laki

Orang
Orang
Orang

Wanita
Jumlah

2.

Pen ggunaan Tenaga Keja
a

h
c
d

Asing (bila perh.r dalam haftar tersendiri)

.lunrlah
Negara Asal
Keahlian
Jangka Waktu Tinggal
Di lndonesia Masing-masing.

IV. PEMASARAN

l.

Dalanr Negeri
Ekspor

2.
3. Merek*) (Milik Sendiri/Lisensi)

(

o/
/o )

(

%)

a. Mesin / Peralatan Produk Dalarn Ncgeri
Narna Mesin /
Peralatan

No.

.luru Iah

Kapasitas
Terpasang dan
Spesifikasi

Merek dan
Tahun

Negara Asal

Harya *)
Rp. 000,-

Dalant Negeri

lnrpor

*) Harga Impor (C & F) Kurs ....

III. BAHAN BAKU / PENOLONC
Nanra Bahan
dan Spesifikasi

No

*) llarga lmpor

IIt,

(Cl

.lum lah

:RP
YANG DIGTINAKAN SELAMA SETAHI.TN
Negara Asal

SatLran

& F) KLrrs ........

Harga *)
Rp. 000,-

Keteranga

=Rp

CUDANG UNTUK BAFIAN BAKU DAN HASIL PRODUKSI SETELAH PERLUASAN
Luas Cudang Setclah Pclluasan

V. JUMLAI] SUMBER
No.

DAYA ENb,RGI YANC DIGLINAKAN SETELAH PERLUASAN

Nanra dan Spesipikasi

l

Air

)

Energi Penggerak

3

I

)

M2

Kapasitas
Terpasang

Listrik
- PLN

Satuan

Jumlah Penrakaian
Peralatan

KVA
KVA
Mmcf/hari

- Pembangkit Sendiri
2) Gas

Satuan

KwH
KwH

Mncf

3) Lain-lain

VI.

PENGENDALIAN PENCEMARAN
a. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan

t\o.

Jensi

l

Padat

2

Cair

3

Gas

4

Lain-lain

Volurne

Sattran

/ Waktu

*) diisi sesuai dengan mesin / peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan

Cara Penanganan
Limbah +)

b.

Pengolahan dan Pernantauan Lingkungan Hidup

(Diisi sesuai dengan RKL dan RPL *) dari Studi Analisa Mengenai Dampak
Lingkungan (AMDAL) atau UKL dan UPL.

{,) RKL : Rencana Pengelolaan Lingkungan
KPL : Rencana Pemantauarr I.ingkrmgan
UKL : Upaya Pengelolaan Lirrgkungan
UPL : Upaya Pemantauan Lingkungan
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan
[elanggaran Hask Atas Kekayaan lntelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau
Desain Prosuk Insdutri, dan apabila temyata tidak benar, kami bersedia, menerima sanksi
sesuai dengan ketentuan Peraturan perundang-undangan yang berlaku....

Banjarmasin,

Tanda tangan Pemohou
Rp. 6.000,.

Tenrbusan:
L Walikota l3arijamrasin
di - Banjarmasin
2. Arsip

SURAT PER NYATAAN PENGELOLAAN

(SPPL)

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama
Jabatan
Alamat

INGKUNGAN

:

:
:

:

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari

Pabrik
Jalan
Kelurahan

Alamat

Provinsi
Jenis Produksi

:
:

:

:

:

1)

2\
Kapasitas

Produksi :

1)

2)
Perjanjian yang dimiliki

Dengan ini menyatakan bahwa

1.

Kami berjanji untuk menghindari terjadinya pencemaran dan gangguan Lingkungan
yang mungkin ditimbulkan oleh kegiatan / usaha kami tersebut diatas.

2. Apabila kami lalai dalam melaksanakan

pemyataan kami pada bulir 1 diatas, kami

bersedia bertanggung jawab sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Banjarmasin,

Yang membuat pemyataan,

Materai 6000