FORMULIR PERMOHONAN IJIN USAHA INDUSTRI (IUI) (Untuk modal usaha >Rp. 200 juta sd < Rp. 500 juta)

  IJIN USAHA INDUSTRI (IUI) (Untuk modal usaha &gt;Rp. 200 juta s/d &lt; Rp. 500 juta) Nomor : Kepada : Lampiran :

  Yth. Bpk. Bupati Lamongan Cq.Kepala Badan Penanaman Modal dan

  Perihal : Permohonan IUI

  Perijinan kab. Lamongan di Baru Perpanjangan

  LAMONGAN

  Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat rumah :

  Desa/Kelurahan :

RT RW

  Kecamatan : Kabupaten/Kota :

• Telepon : HP Pekerjaan :

  Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Usaha Industri (IUI) atas : Nama Perusahaan : Bentuk Perusahaan : PT CV Firma Koperasi Perorangan Jenis Usaha : Alamat Perusahaan :

  Desa/Kelurahan :

RT RW

  Kecamatan : Kabupaten/Kota : Telepon :

  / - NPWP Perusahaan : Lokasi Pabrik : Desa/Kelurahan :

RT RW

  Kecamatan : Kabupaten/Kota :

• Telepon :

  / Bangunan Pabrik : 1. Kepemilikan : Milik Sendiri Sewa Lainnya

  2

2. Luas : - Bangunan : M

  2

• Tanah : M

  IJIN USAHA INDUSTRI (IUI) (Untuk modal usaha &gt;Rp. 200 juta s/d &lt; Rp. 500 juta)

  I. KETERANGAN UMUM

  Pemilik Perusahaan Nama : Alamat : Desa/Kelurahan :

  RT RW Kecamatan : Kabupaten/Kota : Telepon : HP -

  Penanggung jawab/Direksi Perusahaan Nama : Alamat : Desa/Kelurahan :

  RT RW Kecamatan : Kabupaten/Kota : Telepon : HP -

  Keterangan Tentang Pabrik Lokasi : Lahan Peruntukan Industri (LPI)

  Dalam Kawasan Industri/Kawasan Belikat Diluar Kawasan Industri/Kawasan Belikat Zona Industri Daerah Lainnya

  Luas Tanah : = Panjang M x Lebar M

  2

  = M

• )

  Kapasitas Terpasang/Tahun : Ton/Liter/M³/Pak/Stel Mesin dan Peralatan : Terlampir Bahan Baku dan Bahan Penolong : Terlampir Jadwal Waktu Penyelesaian Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi :

  a. Penyelesaian Pembangunan Pabrik : Bulan Tahun

  b. Penyelesaian Pembangunan Sarana Produksi : Bulan Tahun

  II. NILAI INVESTASI

  Modal Tetap

  a. Tanah : Rp. . . . ,00

  b. Bangunan : Rp. . . . ,00

  c. Mesin/Peralatan : Rp. . . . ,00

  d. Peralatan Kantor : Rp. . . . ,00

  e. Kendaraan : Rp. . . . ,00

  f. Lain-lain : Rp. . . . ,00

  IJIN USAHA INDUSTRI (IUI) (Untuk modal usaha &gt;Rp. 200 juta s/d &lt; Rp. 500 juta)

  Modal Kerja/Modal Lancar (untuk jangka waktu 3 bulan) Bahan Baku : Rp. . . . ,00 Bahan Penolong : Rp. . . . ,00 Upah Karyawan : Rp. . . . ,00 Lain-lain : Rp. . . . ,00

  Sumber Pembiayaan

  a. Modal sendiri : Rp. . . . ,00

  b. Pinjaman : Rp. . . . ,00

  III. TENAGA KERJA

  Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia

  a. Laki-laki : orang

  b. Perempuan : orang Jumlah : orang

  Penggunaan Tenaga Kerja Asing

  Jml. Tenaga Jangka Waktu

Kerja

No. Negara Asal Keahlian Tinggal di

  L P Indonesia

  IV. PEMASARAN

  Dalam Negeri : , % Eksport : , % Merk : Milik Sendiri Lisensi Produksi Jenis Industri : ...............................................................................................................

  Kapasitas Terpasang No. Komoditi Keterangan per Tahun 1.

  2.

  3.

  4.

  5.

  6.

  IJIN USAHA INDUSTRI (IUI) (Untuk modal usaha &gt;Rp. 200 juta s/d &lt; Rp. 500 juta)

V. MESIN DAN PERALATAN

  Mesin/Peralatan Produksi

  Kapasitas Nama Mesin / Merk dan Harga

No. Jumlah Terpasang dan Negara Asal

Peralatan Utama Tahun (x 1 Juta)

  Spesifikasi

  DALAM NEGERI 1.

  2.

  3.

  4.

  5.

  6.

  7.

  8.

  9.

  10.

  11.

  12.

  13.

  14.

  15.

  16.

  17.

  18.

  19.

  20. IMPORT 1.

  2.

  3.

  4.

  5.

  6.

  7.

  8.

  9.

  10. Mesin/Peralatan Pengendalian Pencemaran

  Kapasitas Nama Mesin / Merk dan Harga

No. Jumlah Terpasang dan Negara Asal

Peralatan Utama Tahun (x 1 Juta)

  Spesifikasi

  DALAM NEGERI 1.

  2.

  3.

  4.

  IJIN USAHA INDUSTRI (IUI) (Untuk modal usaha &gt;Rp. 200 juta s/d &lt; Rp. 500 juta) 5. Kapasitas Nama Mesin / Merk dan Harga No. Jumlah Terpasang dan Negara Asal Peralatan Utama Tahun (x 1 Juta) Spesifikasi

  IMPORT 1.

  2.

  3.

  4.

  5. VI. BAHAN BAKU/PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN

  Harga No. Nama dan Spesifikasi Jumlah Satuan Negara Asal Keterangan ( x 1 Juta )

  DALAM NEGERI 1.

  2.

  3.

  4.

  5.

  6.

  7. IMPORT 1.

  2.

  3.

  4.

  5.

  6.

  7. VII. GUDANG UNTUK BAHAN HASIL PRODUKSI

  2 Luas Gudang : Panjang M x Lebar M = M

VIII. SUMBER DAYA ENERGI Kapasitas Jumlah Pemakaian Satuan No. Nama dan Spesifikasi Satuan Terpasang per Tahun

  1. Air Liter / detik Liter

  2. Energi Penggerak

  a. Listrik

• PLN KVA

  KWH

• Pembangkit Sendiri Mmef / hari

  Mmef / hari

  b. Gas

  c. Lain-lain

  IJIN USAHA INDUSTRI (IUI) (Untuk modal usaha &gt;Rp. 200 juta s/d &lt; Rp. 500 juta)

IX. PENGENDALIAN PENCEMARAN

  Spesifikasi Limbah yang Dikeluarkan

• **) No. Jenis Volume Satuan / Waktu Cara Penanganan Limbah

  1. Padat

  2. Cair

  3. Gas

  4. Lainnya

• _**) Keterangan : : Diisi sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan.

  Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup

  Diisi sesuai dengan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL).

  Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Patent, Merk atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

  Lamongan, ........................................... Pemohon, Materai Rp. 6.000,-

  ( ......................................................... )

  tanda tangan dan nama terang

  IJIN USAHA INDUSTRI (IUI) (Untuk modal usaha &gt;Rp. 200 juta s/d &lt; Rp. 500 juta) SURAT PERSETUJUAN TETANGGA

  Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para tetangga dari : Nama Perusahaan : Bentuk Perusahaan : PT CV Firma Koperasi Perorangan Alamat :

  Desa/Kelurahan :

RT RW

  Kecamatan : Kabupaten/Kota : Produk/Jasa :

  Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami tidak menaruh keberatan atau menyetujui atas berdirinya

• )

  Bangunan/Tempat Usaha tersebut, dengan ketentuan agar tetap menjaga kebersihan, ketertiban dan mencegah pencemaran lingkungan.

  Tanda Tangan / No. Nama Tetangga Posisi Gambar Lokasi Cap Jempol

  Tgl: Utara Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:

  Selatan

  Tgl: Tgl:

  Demikian Surat Persetujuan ini kami buat tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

  Lamongan, .....................................

  Keterangan :

• _*)

  Pemohon : Coret yang tidak perlu

  ( ................................................. )

  tanda tangan dan nama terang Mengetahui : Camat Kepala Desa / Lurah

  ( ................................................... ) ( ................................................. )

  IJIN USAHA INDUSTRI (IUI) (Untuk modal usaha &gt;Rp. 200 juta s/d &lt; Rp. 500 juta) tanda tangan dan nama terang tanda tangan dan nama terang

SURAT PERNYATAAN RINCIAN NILAI INVESTASI PERUSAHAAN DILUAR TANAH DAN BANGUNAN

  Yang bertanda tangan di bawah ini :

  a. Nama Pengusaha/Pemilik :

  b. Alamat : Desa/Kelurahan :

RT RW

  Kecamatan : Kabupaten/Kota :

  c. Nama Perusahaan :

  d. Bidang Usaha :

  e. Alamat Perusahaan : Desa/Kelurahan :

RT RW

  Kecamatan : Kabupaten/Kota :

  Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Nilai Investasi Perusahaan Diluar Tanah dan Bangunan adalah sebagai berikut :

I. Modal Tetap

  a. Mesin/Peralatan : Rp. . . . ,00

  b. Peralatan Kantor : Rp. . . . ,00

  c. Kendaraan : Rp. . . . ,00

  d. Lain-lain : Rp. . . . ,00

  Jumlah (I) : Rp. . . . ,00

II. Modal Kerja/Modal Lancar (untuk jangka waktu 3 bulan)

  a. Bahan Baku : Rp. . . . ,00

  b. Bahan Penolong : Rp. . . . ,00

  c. Upah Karyawan : Rp. . . . ,00

  d. Lain-lain : Rp. . . . ,00

  Jumlah (II) : Rp. . . . ,00 Jumlah Total (I dan II) : Rp. . . . ,00

  Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

  Lamongan, ........................................... Pemohon, Materai Rp. 6.000,-

  IJIN USAHA INDUSTRI (IUI) (Untuk modal usaha &gt;Rp. 200 juta s/d &lt; Rp. 500 juta)

  tanda tangan dan nama terang

SURAT PERNYATAAN

  Yang bertanda tangan di bawah ini :

  a. Nama :

  b. Alamat : Desa/Kelurahan :

RT RW

  Kecamatan : Kabupaten/Kota :

  c. Jabatan dalam Perusahaan :

  d. Nama Perusahaan :

  e. Bidang Usaha :

  f. Alamat Perusahaan : Desa/Kelurahan :

  ( ......................................................... )

RT RW

  2. Kami sanggup melestarikan lingkungan hidup dengan melaksanakan penanaman pohon pelindung/hias pada halaman-halaman perusahaan serta membina hubungan dengan masyarakat di sekeliling perusahaan.

  3. Kami sanggup menanggulangi terjadinya pencemaran dengan mematuhi ketentuan yang berlaku dari Pemerintah.

  4. Kami sanggup dan bersedia untuk menjadi anggota Asosiasi Perusahaan sejenis dan menjadi anggota Kamar Dagang dan Industri.

  5. Kami sanggup dan bersedia untuk membentuk Koperasi Karyawan Industri.

  Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

  Lamongan, ........................................... Pemohon,

  ( ......................................................... )

  tanda tangan dan nama terang Materai Rp. 6.000,-

  1. Kami sanggup menghasilkan barang-barang untuk memenuhi standar dari Departemen Perindustrian (SNI) maupun standar lainnya.

  Kecamatan : Kabupaten/Kota :

  Dengan ini menyatakan bahwa :

  IJIN USAHA INDUSTRI (IUI) (Untuk modal usaha &gt;Rp. 200 juta s/d &lt; Rp. 500 juta) SURAT PERNYATAAN

KESANGGUPAN PEMBUATAN UKL

• – UPL

  Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat :

  Desa/Kelurahan :

RT RW

  Kecamatan : Kabupaten/Kota : Telepon : HP - Pekerjaan : Jabatan dlm Prshn : Nama Perusahaan : Alamat :

  Desa/Kelurahan :

RT RW

  Kecamatan : Telepon : - / Komoditi : Kapasitas Produksi : Dengan ini menyatakan bahwa :

  1. Kami berjanji untuk melengkapi Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL) dari produksi perusahaan industri yang kami kelola guna persyaratan penerbitan Ijin Usaha Industri (IUI) dan akan kami kirim selambat-lambatnya tiga (3) bulan setelah terbitnya IUI.

2. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan kami pada butir 1 diatas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan Perundang-undangan yang berlaku.

  Lamongan, ........................................................ Pembuat Pernyataan, Materai Rp.6000,-

  ( ................................................................. )

  tanda tangan dan nama terang

  IJIN USAHA INDUSTRI (IUI) (Untuk modal usaha &gt;Rp. 200 juta s/d &lt; Rp. 500 juta)