PPID – Pemerintah Kabupaten Rembang

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

SEKRETARIAT PPID
Jl. Gatot Subroto No.8 Telp. (0295) 6980426 Fax. (0295) 6980425 Rembang 59211
http://www.rembangkab.go.id email: ppid@rembangkab.go.id

FORMULIR KEBERATAN
(RANGKAP DUA)
PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI
A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN
Nomor Registrasi Keberatan
Nomor Permohonan Informasi
Tujuan Penggunaan Informasi

: ........................................................................... (diisi petugas)*
: ...........................................................................
: ...........................................................................
...........................................................................

Identitas Pemohon
Nama

Alamat

: ........................................................................................
: ........................................................................................
........................................................................................
Nomor Telepon
: ........................................................................................
Pekerjaan
: ........................................................................................
Identitas Kuasa Pemohon **
Nama
: ........................................................................................
Alamat
: ........................................................................................
........................................................................................
Nomor Telepon
: ........................................................................................
B. Alasan Keberatan***
a.
b.

c.
d.
e.
f.
g.

Permohonan Informasi ditolak
Informasi berkala tidak disediakan
Permintaan informasi tidak ditanggapi
Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
Permintaan informasi tidak dipenuhi
Biaya yang dikenakan tidak wajar
Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

C. KASUS POSISI (tambahkan kertas bila perlu)
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN :
...................................... [tanggal], [bulan], [tahun] [diisi oleh petugas]****
Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya kami ucapkan terima kasih.
......................... (tempat), ....................................... [tanggal], [bulan], [tahun] *****
Mengetahui,
Petugas Informasi
(Penerima Keberatan)

(........................................................)

Pengaju Keberatan,

(..........................................................)