F 2.09 SURAT KETERANGAN LAHIR MATI (WNI)
Kode . F-2.09
Pemerintah Desa/ Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/ Kota
Kode Wilayah
:
:
:
Ket :
Lembar 1
:
Untuk yang bersangkutan
Lembar 2
:
UPTD/ I nstansi Pelaksana
Lembar 3
:
Desa/ Kelurahan
Lembar 4
:
Kecamatan
:
685$7 .(7(5$1*$1/$+,50$7,
( W$R*$N(*A5$ I NDONES,$)
No. : ……………………………
Nama Kepala Keluarga
Nomor Kartu Keluarga
:
:
NA0$
Pemerintah Desa/ Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/ Kota
Kode Wilayah
:
:
:
Ket :
Lembar 1
:
Untuk yang bersangkutan
Lembar 2
:
UPTD/ I nstansi Pelaksana
Lembar 3
:
Desa/ Kelurahan
Lembar 4
:
Kecamatan
:
685$7 .(7(5$1*$1/$+,50$7,
( W$R*$N(*A5$ I NDONES,$)
No. : ……………………………
Nama Kepala Keluarga
Nomor Kartu Keluarga
:
:
NA0$