F 2.37 SURAT KETERANGAN PENGANGKATAN ANAK WNA OLEH WNI DI LUAR NEGERI

Kode. F-2.37

KED UTAAN BESAR RI

: ……………………………………………………….

KON JEN RI

: ……………………………………………………….

KON SULAT RI

: ……………………………………………………….

N AMA N EGARA

: ……………………………………………………….
Kode Negara :

SURAT KETERAN GAN PEN GAN GKATAN AN AK
W N A OLEH W N I D I LUAR N EGERI

No. ........ ...... ....... ...... ...... .......

Ke pa da Sem ua Yan g Be r ke pen t in ga n

Duta Besar/Konsulat Jenderal/Konsulat Republik Indonesia di.............................,
menerangkan bahwa anak laki-laki/perempuan bernama......................................................
lahir di............................. tanggal.......................... bulan.............................. tahun....................
Nomor Akta Kelahiran......................................... anak kandung pasangan suami/istri dari
..........................dan.................... berdasarkan Surat Putusan/Penetapan Pengangkatan
Anak dari Pengadilan........................................
Tahun..................

dan/atau

dari........................................

Surat

Nomor.......................... Tanggal..............
Keterangan

Pengangkatan

Anak

Negara..............................................

Nomor..........................

Tanggal............................... Tahun.............................telah diangkat

oleh pasangan

suami/istri..........................dan ..............................yang beralamat di.....................................
Rt........................Rw.......................Desa/Kelurahan...........................

Kecamatan................

Kab/Kota.......................................Provinsi............................................

……………………….., ………………………….

Dikukuhkan di..................
Pada tanggal...........................200..
Kepala Dinas/Kantor/Badan
.............................................................

Kepala Perwakilan Republik Indonesia
............................................................