Silahkan Formulir
CONTOH FORMAT SURAT LAMARAN
PEKANBARU,
PERIHAL : SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN
TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN
HULU.
AGUSTUS 2017
KEPADA YTH. :
BAPAK BUPATI ROKAN HULU
Cq. KETUA PANITIA SELEKSI
JABATAN PIMPINAN TINGGI
PRATAMA DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN
ROKAN HULU
DI –
TEMPAT.
DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA
: ...................................................
NIP.
: ...................................................
PANGKAT/GOL. RUANG
: ...................................................
JABATAN
: ...................................................
UNIT KERJA
: ...................................................
TEMPAT / TGL.LAHIR
: ....................................................
ALAMAT
:....................................................
TELEPON / HP
: ....................................................
PENDIDIKAN
: ....................................................
JABATAN YANG DILAMAR
: 1..................................................
2..................................................
3..................................................
DENGAN INI MELENGKAPI PERSYARATAN SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI
PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2017,
DENGAN KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI SEBAGAI BERIKUT :
1.
FOTOCOPY IJAZAH.
2.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP SESUAI DENGAN SE BKN NOMOR 11 TAHUN 2002.
3.
FOTOCOPY SK CPNS DAN PNS.
4.
FOTOCOPY SK PANGKAT TERAKHIR.
5.
FOTOCOPY SK JABATAN ESELON II ATAU ESELON III YANG DIMILIKI.
6. FOTOCOPY SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPEMIMPINAN
TINGKAT III DAN ATAU TINGKAT II (JIKA ADA).
7.
FOTOCOPY SERTIFIKAT DIKLAT TEKNIS MAUPUN FUNGSIONAL (JIKA ADA).
8.
FOTOCOPY SPT PAJAK 1 TAHUNAN (SATU) TAHUN TERAKHIR.
9.
FOTOCOPY SASARAN KERJA PEGAWAI 2 (DUA) TAHUN TERAKHIR.
10. PAS PHOTO BERWARNA LATAR MERAH UKURAN 3x4 2 (DUA) LEMBAR DAN 4X6
SEBANYAK 4 (EMPAT) LEMBAR DAN PHOTO UKURAN 5R SEBANYAK 1 LEMBAR.
11. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DARI DOKTER RUMAH SAKIT PEMERINTAH.
12. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA DARI DOKTER RUMAH SAKIT PEMERINTAH.
13. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA LEBIH DARI 1
(SATU) TAHUN, HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU BERAT, DAN / ATAU TIDAK
SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU BERAT.
14. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI
POLITIK.
15. MENANDATANGANI FAKTA INTEGRITAS.
DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA SAMPAIKAN, ATAS PERHATIAN BAPAK
DIUCAPKAN TERIMA KASIH.
YANG MEMOHON,
Materai
Rp. 6.000,-
............................................
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
NIP.
:
Pangkat / golongan ruang
:
Tempat / tanggal lahir
:
Jabatan saat ini
:
Unit Kerja
:
Alamat
:
Nomor Telp.
:
menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana lebih dari 1
(satu) tahun, hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, dan / atau tidak sedang menjalani
hukuman disiplin tingkat sedang atau berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun
2010 tentang Disiplin PNS.
Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri
mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan
Hulu Tahun 2017.
Pasir Pengaraian, ..........Agustus 2017
Mengetahui
Yang Membuat Pernyataan,
Atasan Langsung
Matera
i Rp.
6000
..........................................
..........................................
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
NIP.
:
Pangkat / golongan ruang
:
Tempat / tanggal lahir
:
Jabatan saat ini
:
Unit Kerja
:
Alamat
:
Nomor Telp.
:
menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya tidak sedang menjadi anggota atau pengurus partai
politik, yang berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin PNS,
dilarang bagi seorang Pegawai Negeri Sipil.
Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri
mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan
Hulu Tahun 2017.
Pasir Pengaraian, ........Agustus 2017
Mengetahui
Yang Membuat Pernyataan,
Atasan Langsung
Matera
i Rp.
6000
..........................................
..........................................
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIP.
:
Pangkat / golongan ruang
:
Tempat / tanggal lahir
:
Jabatan saat ini
:
Unit Kerja
:
Alamat
:
Nomor Telp.
:
Dalam rangka mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu Tahun 2017 , dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Akan berperan secara aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi dan
nepotisme serta tidak melibatkan diri dari perbuatan tercela.
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai
ketentuan yang berlaku.
3. Akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas.
4. Akan bekerja secara berdisiplin dan berdedikasi dalam memberikan pengabdian terbaik bagi
kemajuan Kabupaten Rokan Hulu.
5. Akan memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan dalam
menjalankan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi abdi masyarakat dan abdi
negara.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pasir Pengaraian,
Agustus 2017
Hormat Saya,
Matera
i Rp.
6000
.....................................................
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN
KABUPATEN ROKAN HULU PROVINSI RIAU
JL. Tuanku Tambusai, KM. 4 Komplek Perkantoran Pemda–28557 Telp. (0762) 91643
FOTO
3x4
FORMULIR DATA PRIBADI
I. IDENTITAS DIRI
1.
Nama Lengkap (dengan gelar)
:
2.
Tempat/Tanggal Lahir
:
3.
Jenis Kelamin
:
4. Alamat
:
5. Telepon / HP
:
6. Alamat e-mail
:
7. Agama
:
8. Status Pernikahan
:
9. N I P
:
10. Jabatan saat ini
:
11. Eselon
:
12. Pangkat / Gol. Ruang
:
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Nama Sekolah
Jurusan
Tempat
Thn s/d Thn
Keterangan
S3
S2
S1
Akademi
SLTA
2. Pendidikan Informal ( Kursus atau Training )
No.
Jenis Kursus / Training
1.
2.
3.
4.
5.
I. IDENTITAS DIRI
Tempat
Tahun
Keterangan
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN
KABUPATEN ROKAN HULU PROVINSI RIAU
JL. Tuanku Tambusai, KM. 4 Komplek Perkantoran Pemda–28557 Telp. (0762) 91643
III. RIWAYAT PEKERJAAN
No.
Jabatan
Bln/Thn s/d Bln/Thn
1.
-
2.
-
3.
-
4.
-
5.
-
6.
-
7.
-
8.
-
9.
-
10.
-
11.
-
12.
-
13.
-
14.
-
15.
-
Unit Kerja
……………………, …….. Agustus 2017
(...........................................................)
a.
b.
Isilah dengan huruf cetak
Bila kolom yang tersedia kurang, lanjutkan di halaman yang kosong
DRH/seleksi JPT Pratama/Pemkab Rohul /2017
PEKANBARU,
PERIHAL : SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN
TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN
HULU.
AGUSTUS 2017
KEPADA YTH. :
BAPAK BUPATI ROKAN HULU
Cq. KETUA PANITIA SELEKSI
JABATAN PIMPINAN TINGGI
PRATAMA DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN
ROKAN HULU
DI –
TEMPAT.
DENGAN HORMAT,
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
NAMA
: ...................................................
NIP.
: ...................................................
PANGKAT/GOL. RUANG
: ...................................................
JABATAN
: ...................................................
UNIT KERJA
: ...................................................
TEMPAT / TGL.LAHIR
: ....................................................
ALAMAT
:....................................................
TELEPON / HP
: ....................................................
PENDIDIKAN
: ....................................................
JABATAN YANG DILAMAR
: 1..................................................
2..................................................
3..................................................
DENGAN INI MELENGKAPI PERSYARATAN SELEKSI JABATAN PIMPINAN TINGGI
PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2017,
DENGAN KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI SEBAGAI BERIKUT :
1.
FOTOCOPY IJAZAH.
2.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP SESUAI DENGAN SE BKN NOMOR 11 TAHUN 2002.
3.
FOTOCOPY SK CPNS DAN PNS.
4.
FOTOCOPY SK PANGKAT TERAKHIR.
5.
FOTOCOPY SK JABATAN ESELON II ATAU ESELON III YANG DIMILIKI.
6. FOTOCOPY SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN KEPEMIMPINAN
TINGKAT III DAN ATAU TINGKAT II (JIKA ADA).
7.
FOTOCOPY SERTIFIKAT DIKLAT TEKNIS MAUPUN FUNGSIONAL (JIKA ADA).
8.
FOTOCOPY SPT PAJAK 1 TAHUNAN (SATU) TAHUN TERAKHIR.
9.
FOTOCOPY SASARAN KERJA PEGAWAI 2 (DUA) TAHUN TERAKHIR.
10. PAS PHOTO BERWARNA LATAR MERAH UKURAN 3x4 2 (DUA) LEMBAR DAN 4X6
SEBANYAK 4 (EMPAT) LEMBAR DAN PHOTO UKURAN 5R SEBANYAK 1 LEMBAR.
11. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DARI DOKTER RUMAH SAKIT PEMERINTAH.
12. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA DARI DOKTER RUMAH SAKIT PEMERINTAH.
13. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN PIDANA LEBIH DARI 1
(SATU) TAHUN, HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU BERAT, DAN / ATAU TIDAK
SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG ATAU BERAT.
14. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI
POLITIK.
15. MENANDATANGANI FAKTA INTEGRITAS.
DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA SAMPAIKAN, ATAS PERHATIAN BAPAK
DIUCAPKAN TERIMA KASIH.
YANG MEMOHON,
Materai
Rp. 6.000,-
............................................
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
NIP.
:
Pangkat / golongan ruang
:
Tempat / tanggal lahir
:
Jabatan saat ini
:
Unit Kerja
:
Alamat
:
Nomor Telp.
:
menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana lebih dari 1
(satu) tahun, hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, dan / atau tidak sedang menjalani
hukuman disiplin tingkat sedang atau berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun
2010 tentang Disiplin PNS.
Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri
mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan
Hulu Tahun 2017.
Pasir Pengaraian, ..........Agustus 2017
Mengetahui
Yang Membuat Pernyataan,
Atasan Langsung
Matera
i Rp.
6000
..........................................
..........................................
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
NIP.
:
Pangkat / golongan ruang
:
Tempat / tanggal lahir
:
Jabatan saat ini
:
Unit Kerja
:
Alamat
:
Nomor Telp.
:
menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya tidak sedang menjadi anggota atau pengurus partai
politik, yang berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin PNS,
dilarang bagi seorang Pegawai Negeri Sipil.
Surat Pernyataan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri
mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Kabupaten Rokan
Hulu Tahun 2017.
Pasir Pengaraian, ........Agustus 2017
Mengetahui
Yang Membuat Pernyataan,
Atasan Langsung
Matera
i Rp.
6000
..........................................
..........................................
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
NIP.
:
Pangkat / golongan ruang
:
Tempat / tanggal lahir
:
Jabatan saat ini
:
Unit Kerja
:
Alamat
:
Nomor Telp.
:
Dalam rangka mengikuti Seleksi Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama secara terbuka di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu Tahun 2017 , dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Akan berperan secara aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi dan
nepotisme serta tidak melibatkan diri dari perbuatan tercela.
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung sesuai
ketentuan yang berlaku.
3. Akan bersikap jujur, objektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas.
4. Akan bekerja secara berdisiplin dan berdedikasi dalam memberikan pengabdian terbaik bagi
kemajuan Kabupaten Rokan Hulu.
5. Akan memegang teguh rahasia negara dan jabatan serta setia dan taat kepada pimpinan dalam
menjalankan fungsi sebagai Aparatur Sipil Negara yang menjadi abdi masyarakat dan abdi
negara.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pasir Pengaraian,
Agustus 2017
Hormat Saya,
Matera
i Rp.
6000
.....................................................
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN
KABUPATEN ROKAN HULU PROVINSI RIAU
JL. Tuanku Tambusai, KM. 4 Komplek Perkantoran Pemda–28557 Telp. (0762) 91643
FOTO
3x4
FORMULIR DATA PRIBADI
I. IDENTITAS DIRI
1.
Nama Lengkap (dengan gelar)
:
2.
Tempat/Tanggal Lahir
:
3.
Jenis Kelamin
:
4. Alamat
:
5. Telepon / HP
:
6. Alamat e-mail
:
7. Agama
:
8. Status Pernikahan
:
9. N I P
:
10. Jabatan saat ini
:
11. Eselon
:
12. Pangkat / Gol. Ruang
:
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Nama Sekolah
Jurusan
Tempat
Thn s/d Thn
Keterangan
S3
S2
S1
Akademi
SLTA
2. Pendidikan Informal ( Kursus atau Training )
No.
Jenis Kursus / Training
1.
2.
3.
4.
5.
I. IDENTITAS DIRI
Tempat
Tahun
Keterangan
BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN
PELATIHAN
KABUPATEN ROKAN HULU PROVINSI RIAU
JL. Tuanku Tambusai, KM. 4 Komplek Perkantoran Pemda–28557 Telp. (0762) 91643
III. RIWAYAT PEKERJAAN
No.
Jabatan
Bln/Thn s/d Bln/Thn
1.
-
2.
-
3.
-
4.
-
5.
-
6.
-
7.
-
8.
-
9.
-
10.
-
11.
-
12.
-
13.
-
14.
-
15.
-
Unit Kerja
……………………, …….. Agustus 2017
(...........................................................)
a.
b.
Isilah dengan huruf cetak
Bila kolom yang tersedia kurang, lanjutkan di halaman yang kosong
DRH/seleksi JPT Pratama/Pemkab Rohul /2017