Laporan Pertanggungjawaban Keuangan Desa Bantarsari | Desa Bantarsari Pengantar DD
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN RANCABUNGUR
DESA BANTARSARI
Jl. Raya Bantarsari No. 41 DesaBantarsariKec.RancabungurKab. Bogor - Jawa Barat 16310
Phone : 0812 8351 560 Web : www.desabantarsari.com mail : bantarsaridesa@gmail.com
Bogor, 06 November 2015
Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
/
/
/2015
: 1 (satu) bendel
: Penting
: Laporan Realisasi Penggunaan
Dana Desa Semester I (40%)
Tahun Anggaran 2015
Kepada, Yth.
Bupati Bogor
Melalui BPMPD Kab. Bogor
di –
Cibinong
Dasar :
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan
Keuangan Desa.
2. Peraturan Bupati Bogor Nomor 19 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Penyaluran
Alokasi Dana Desa dan Bagian Dari Hasil Penerimaan Pajak Daerah.
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 93/PMK.7/2015 Tentang Tata Cara
Pengalokasian, Penyaluran, Pemantauan dan Evaluasi Dana Desa.
4. Surat Edaran Kecamatan Rancabungur Nomor 900/330-Pem tentang Laporan
Realisasi Penggunaan Dana Desa Semester I (40%).
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini disampaikan Laporan Realisasi
Penggunaan Dana Desa Semester I (40%) Tahun Anggaran 2015 pada desa
Bantarsari Kecamatan Rancabungur Kabupaten Bogor.
Demikian laporan ini disampaikan, sebagai bahan lebih lanjut.
Kepala Desa Bantarsari
Lukmanul Hakim, S.Ag
Tembusan :
1. Camat Rancabungur.
2. BPD Desa Bantarsari.
3. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN RANCABUNGUR
Jl. Letkol Atang Sanjaya Telp. (0251) 8624001
Bogor 16310
REKOMENDASI
NOMOR :....................................
Yang bertandatangandibawahini :
Nama
: Iwan Erawan, SE, M.Si
NIP
:195805051985031025
Jabatan
: Camat Rancabungur
Dengan ini memberikan rekomendasi/penolakan* kepada :
Nama
Jabatan
: Lukmanul Hakim, S.Ag
: Kepala Desa Bantarsari
Bahwa untuk bahan usulan pencairan Bagian Dari Hasil Penerimaan Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah kepada desa Triwulan II (Dua) April-Juni Tahun Anggaran 2015, berdasarkan hasil
penelitian Bagian Dari Hasil Penerimaan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah kepada desa
tersebut sesuai/tidaksesuai* terhadap kegiatan yang tertuang dalam RKPDesa dan APBDesa.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bogor, ……………………. 2015
Camat Rancabungur,
Iwan Erawan, SE, M.Si
Nip. 195805051985031025
Tembusan :
1. Yth. InspekturKabupaten Bogor.
2. Yth. Kepala BPMPD Kabupaten Bogor.
3. Yth. Kepala DPKBD Kabupaten Bogor.
4. Yth. Kepala BRI Unit Bogor.
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN RANCABUNGUR
Jl. Letkol Atang Sanjaya Telp. (0251) 8624001
Bogor 16310
REKOMENDASI
NOMOR :....................................
Yang bertandatangandibawahini :
Nama
: Iwan Erawan, SE, M.Si
NIP
:195805051985031025
Jabatan
: Camat Rancabungur
Dengan ini memberikan rekomendasi/penolakan* kepada :
Nama
Jabatan
: Lukmanul Hakim, S.Ag
: Kepala Desa Bantarsari
Bahwa untuk bahan usulan pencairan Alokasi Dana Desa kepada desa Triwulan II (Dua) AprilJuni Tahun Anggaran 2015, berdasarkan hasil penelitian Alokasi Dana Desa kepada desa tersebut
sesuai/tidaksesuai* terhadap kegiatan yang tertuang dalam RKPDesa dan APBDesa.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bogor, ……………………. 2015
Camat Rancabungur,
Iwan Erawan, SE, M.Si
Nip. 195805051985031025
Tembusan :
1. Yth. InspekturKabupaten Bogor.
2. Yth. Kepala BPMPD Kabupaten Bogor.
3. Yth. Kepala DPKBD Kabupaten Bogor.
4. Yth. Kepala BRI Unit Bogor.
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN RANCABUNGUR
DESA BANTARSARI
Jl. Raya Bantarsari No. 41 DesaBantarsariKec.RancabungurKab. Bogor - Jawa Barat 16310
Phone : 0812 8351 560 Web : www.desabantarsari.com mail : bantarsaridesa@gmail.com
Bogor, ............................... 2015
Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
/
/
/2015
: 1 (satu) bendel
: Penting
: Permohonan Pencairan Dana
Bagian Hasil Pajak Daerah
Dan Retribusi Daerah Kepada Desa
Triwulan II (April-Juni) Tahun 2015
Kepada
Yth. Bupati Bogor
Cq. Sekretaris Daerah Kab. Bogor
di –
Bogor
Dasar :
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan
Keuangan Desa.
2. Peraturan Bupati Bogor Nomor 19 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Penyaluran
Alokasi Dana Desa dan Bagian Dari Hasil Penerimaan Pajak Daerah.
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 93/PMK.7/2015 Tentang Tata Cara
Pengalokasian, Penyaluran, Pemantauan dan Evaluasi Dana Desa.
Maka dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan Dana Bagian Desa
Dari Hasil Penerimaan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Kepada Desa Triwulan
II (Dua) April – Juni Tahun 2015 sebesar Rp. 31.203.048 (Tiga Puluh Satu Juta
Dua Ratus Tiga Ribu Empat Puluh Delapan Rupiah). pada Rekening Kas Desa
Bantarsari Kecamatan Rancabungur Kabupaten Bogor.
Bersamaan dengan surat permohonan pencairan Dana Bagian Hasil Pajak Daerah
ini, kami lampirkan persyaratan pencairan dana sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
Potensi Pajak Triwulan 1 Tahun 2015
FotoCopy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa.
FotoCopy Rekening Kas Desa.
Keputusan Kepala Desa tentang Penunjukan Pelaksana Teknis Pengelolaan
Keuangan Desa.
5. Surat Rekomendasi Camat Rancabungur.
6. Surat Pertanggung Jawaban dari Kepala Desa
7. Berita Acara Pembinaan Administrasi Desa dan Keuangan yang ditandatangani
oleh Camat.
8. Kuitansi Dana Desa Bermatrai.
9. Fakta Integritas.
10. Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana Bagian Desa Dari Hasil
Penerimaan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Triwulan I (Satu) JanuariMaret 2015.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Kepala Desa Bantarsari
Lukmanul Hakim
Tembusan :
1. BPMPD Kabupaten Bogor.
2. Camat Rancabungur.
3. BPD Desa Bantarsari.
4. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN RANCABUNGUR
DESA BANTARSARI
Jl. Raya Bantarsari No. 41 DesaBantarsariKec.RancabungurKab. Bogor - Jawa Barat 16310
Phone : 0812 8351 560 Web : www.desabantarsari.com mail : bantarsaridesa@gmail.com
Bogor, ............................... 2015
Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
/
/
/2015
: 1 (satu) bendel
: Penting
: Permohonan Pencairan
Alokasi Dana Desa (ADD)
Triwulan II (April-Juni) Tahun 2015
Kepada
Yth. Bupati Bogor
Cq. Sekretaris Daerah Kab. Bogor
di –
Bogor
Dasar :
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan
Keuangan Desa.
2. Peraturan Bupati Bogor Nomor 19 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Penyaluran
Alokasi Dana Desa dan Bagian Dari Hasil Penerimaan Pajak Daerah.
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 93/PMK.7/2015 Tentang Tata Cara
Pengalokasian, Penyaluran, Pemantauan dan Evaluasi Dana Desa.
Maka dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan Alokasi Dana Desa
(ADD) Triwulan II (Dua) April – Juni Tahun 2015 sebesar Rp. 121.523.382,(Seratus Dua Puluh Satu Juta Lima Ratus Dua Puluh Tiga Tiga Ratus Delapan
Puluh Dua Rupiah). pada Rekening Kas Desa Bantarsari Kecamatan Rancabungur
Kabupaten Bogor.
Bersamaan dengan surat permohonan pencairan Dana Bagian Hasil Pajak Daerah
ini, kami lampirkan persyaratan pencairan dana sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
Potensi Pajak Triwulan 1 Tahun 2015
FotoCopy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa.
FotoCopy Rekening Kas Desa.
Keputusan Kepala Desa tentang Penunjukan Pelaksana Teknis Pengelolaan
Keuangan Desa.
5. Surat Rekomendasi Camat Rancabungur.
6. Surat Pertanggung Jawaban dari Kepala Desa
7. Berita Acara Pembinaan Administrasi Desa dan Keuangan yang ditandatangani
oleh Camat.
8. Kuitansi Dana Desa Bermatrai.
9. Fakta Integritas.
10. Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan ADD Triwulan I (Satu) JanuariMaret 2015.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Kepala Desa Bantarsari
Lukmanul Hakim
Tembusan :
1. BPMPD Kabupaten Bogor.
2. Camat Rancabungur.
3. BPD Desa Bantarsari.
4. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN RANCABUNGUR
DESA BANTARSARI
Jl. Raya Bantarsari No. 41 DesaBantarsariKec.RancabungurKab. Bogor - Jawa Barat 16310
Phone : 0812 8351 560 Web : www.desabantarsari.com mail : bantarsaridesa@gmail.com
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Lukmanul Hakim
Jabatan
: Kepala Desa Bantarsari
Kecamatan Rancabungur
Kabupaten Bogor
Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab atas penggunaan Anggaran Bagian dari hasil
Penerimaan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah kepada Desa Bantarsari Triwulan II (Dua)
April-Juni Tahun Anggaran 2015, baik dalam perencanaan, pelaksanaan maupun pelaporan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan bersungguh-sungguh dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bogor, 03 Agustus 2015
Ketua BPD Desa Bantarsari
Kepala Desa Bantarsari
H. Sutardi
Lukmanul Hakim
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN RANCABUNGUR
DESA BANTARSARI
Jl. Raya Bantarsari No. 41 DesaBantarsariKec.RancabungurKab. Bogor - Jawa Barat 16310
Phone : 0812 8351 560 Web : www.desabantarsari.com mail : bantarsaridesa@gmail.com
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Lukmanul Hakim
Jabatan
: Kepala Desa Bantarsari
Kecamatan Rancabungur
Kabupaten Bogor
Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab atas penggunaan Alokasi Dana Desa (ADD)
kepada Desa Bantarsari Triwulan II (Dua) April-Juni Tahun Anggaran 2015, baik dalam
perencanaan, pelaksanaan maupun pelaporan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan bersungguh-sungguh dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bogor, 03 Agustus 2015
Ketua BPD Desa Bantarsari
Kepala Desa Bantarsari
H. Sutardi
Lukmanul Hakim
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN RANCABUNGUR
DESA BANTARSARI
Jl. Raya Bantarsari No. 41 DesaBantarsariKec.RancabungurKab. Bogor - Jawa Barat 16310
Phone : 0812 8351 560 Web : www.desabantarsari.com mail : bantarsaridesa@gmail.com
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Lukmanul Hakim
Jabatan
: Kepala Desa Bantarsari
Bertindak untuk dan atas nama
: Pemerintah Desa Bantarsari
Alamat
: Kp. Bantarsari RT. 001/005 Desa Bantarsari
Kec. Rancabungur Kab. Bogor
Nomor KTP
: 3201.3423.0277.0003
Telepon/HP/FAX
: +6281 2835 1560
E-mail
: bantarsaridesa@gmail.com
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja :
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan Anggaran Bagian
2.
3.
4.
5.
dari Hasil Penerimaan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah kepada desa.
Akan menggunakan belanja sesuai dengan rencana penggunaan yang telah ditetapkan.
Menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana.
Bersedia di audit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi segala konsekuensi
hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyatan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur peksaan dari pihak manapun .
Dibuat di
: Bogor
Pada Tanggal : ........................ 2015
Kepala Desa Bantarsari
Lukmanul Hakim
BERITA ACARA
PEMBINAAN ADMINISTRASI DESA DAN KEUANGAN DANA DESA
YANG BERSUMBER DARI APBN TAHAP I (40%)
KEPADA DESA
TAHUN ANGGARAN 2015
Pada hari ini Jum’at Tanggal 06 Bulan November Tahun 2015, bertempat di Kecamatan Rancabungur
telah dilakukan pembinaan Administrasi Desa dan Administrasi Keuangan Dana Desa yang bersumber
dari APBN kepada desa Tahap I (40%) Tahun 2015 bagi Desa Bantarsari dengan hasil sebagai berikut:
No
Aspek Pembinaan
Keterangan/Tindak Lanjut
1
2
3
1.
Perencanaan
ADA
2.
Administrasi Desa
LENGKAP
3.
Administrasi Keuangan
LENGKAP
4.
Pertanggungjawaban
LENGKAP
5.
Realisasi Pelaksanaan
LENGKAP
Demikian Berita Acara ini dibuat, sebagai bahan lebih lanjut.
Dibuat di
: Rancabungur
Pada Tanggal
: 06 November 2015
Camat Rancabungur
Iwan Erawan, SE, M.Si
Nip. 195805051985031025
Tim Fasilitasi Kecamatan Rancabungur
1. Ketua
: Sekretaris Kecamatan
...............................................
2. Sekretaris
: Kepala Seksi Pemerintahan
...............................................
3. Anggota
: ...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
BERITA ACARA
PEMBINAAN ADMINISTRASI DESA DAN KEUANGAN DANA DESA
DARI HASIL PENERIMAAN PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH
KEPADA DESA
TRIWULAN I (JANUARI-MARET) TAHUN 2015
Pada hari ini Selasa Tanggal 04 Bulan Agustus Tahun 2015, bertempat di Kecamatan Rancabungur telah
dilakukan pembinaan Administrasi Desa dan Administrasi Keuangan Dana Desa yang bersumber dari
Alokasi Dana Desa kepada desa Triwulan I (Januari-Maret) Tahun 2015 bagi Desa Bantarsari dengan hasil
sebagai berikut:
No
Aspek Pembinaan
Keterangan/Tindak Lanjut
1
2
3
1.
Perencanaan
ADA
2.
Administrasi Desa
LENGKAP
3.
Administrasi Keuangan
LENGKAP
4.
Pertanggungjawaban
LENGKAP
5.
Realisasi Pelaksanaan
LENGKAP
Demikian Berita Acara ini dibuat, sebagai bahan lebih lanjut.
Dibuat di
: Rancabungur
Pada Tanggal
: 04 Agustus 2015
Camat Rancabungur
Iwan Erawan, SE, M.Si
Nip. 195805051985031025
Tim Fasilitasi Kecamatan Rancabungur
1. Ketua
: Sekretaris Kecamatan
...............................................
2. Sekretaris
: Kepala Seksi Pemerintahan
...............................................
3. Anggota
: ...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
KUITANSI
No : ................
SUDAH TERIMA DARI
: PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
BANYAKNYA UANG
: TIGA PULUH SATU JUTA DUA RATUS TIGA RIBU EMPAT PULUH
TUJUH RUPIAH
UNTUK PEMBAYARAN
: DANA BAGIAN DESA DARI HASIL PENERIMAAN PAJAK DAERAH
DAN RETRIBUSI DAERAH TRIWULAN II TAHUN 2015 DESA BANTARSARI
KECAMATAN RANCABUNGUR
Bogor, .................................. 2015
Mengetahui,
Kepala Desa Bantarsari
Bendahara Desa
Lukmanul Hakim
Asep Sopian
Rp. 31.203.047,-
KUITANSI
No : ................
SUDAH TERIMA DARI
: PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
BANYAKNYA UANG
: SERATUS DUA PULUH SATU JUTA LIMA RATUS DUA PULUH TIGA RIBU
TIGA RATUS DELAPAN PULUH DUA RUPIAH
UNTUK PEMBAYARAN
: DANA BAGIAN DESA DARI ALOKASI DANA DESA TRIWULAN II TAHUN 2015
DESA BANTARSARI KECAMATAN RANCABUNGUR
Bogor, .................................. 2015
Mengetahui,
Kepala Desa Bantarsari
Bendahara Desa
Lukmanul Hakim
Asep Sopian
Rp. 121.523.382,-
KECAMATAN RANCABUNGUR
DESA BANTARSARI
Jl. Raya Bantarsari No. 41 DesaBantarsariKec.RancabungurKab. Bogor - Jawa Barat 16310
Phone : 0812 8351 560 Web : www.desabantarsari.com mail : bantarsaridesa@gmail.com
Bogor, 06 November 2015
Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
/
/
/2015
: 1 (satu) bendel
: Penting
: Laporan Realisasi Penggunaan
Dana Desa Semester I (40%)
Tahun Anggaran 2015
Kepada, Yth.
Bupati Bogor
Melalui BPMPD Kab. Bogor
di –
Cibinong
Dasar :
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan
Keuangan Desa.
2. Peraturan Bupati Bogor Nomor 19 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Penyaluran
Alokasi Dana Desa dan Bagian Dari Hasil Penerimaan Pajak Daerah.
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 93/PMK.7/2015 Tentang Tata Cara
Pengalokasian, Penyaluran, Pemantauan dan Evaluasi Dana Desa.
4. Surat Edaran Kecamatan Rancabungur Nomor 900/330-Pem tentang Laporan
Realisasi Penggunaan Dana Desa Semester I (40%).
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini disampaikan Laporan Realisasi
Penggunaan Dana Desa Semester I (40%) Tahun Anggaran 2015 pada desa
Bantarsari Kecamatan Rancabungur Kabupaten Bogor.
Demikian laporan ini disampaikan, sebagai bahan lebih lanjut.
Kepala Desa Bantarsari
Lukmanul Hakim, S.Ag
Tembusan :
1. Camat Rancabungur.
2. BPD Desa Bantarsari.
3. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN RANCABUNGUR
Jl. Letkol Atang Sanjaya Telp. (0251) 8624001
Bogor 16310
REKOMENDASI
NOMOR :....................................
Yang bertandatangandibawahini :
Nama
: Iwan Erawan, SE, M.Si
NIP
:195805051985031025
Jabatan
: Camat Rancabungur
Dengan ini memberikan rekomendasi/penolakan* kepada :
Nama
Jabatan
: Lukmanul Hakim, S.Ag
: Kepala Desa Bantarsari
Bahwa untuk bahan usulan pencairan Bagian Dari Hasil Penerimaan Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah kepada desa Triwulan II (Dua) April-Juni Tahun Anggaran 2015, berdasarkan hasil
penelitian Bagian Dari Hasil Penerimaan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah kepada desa
tersebut sesuai/tidaksesuai* terhadap kegiatan yang tertuang dalam RKPDesa dan APBDesa.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bogor, ……………………. 2015
Camat Rancabungur,
Iwan Erawan, SE, M.Si
Nip. 195805051985031025
Tembusan :
1. Yth. InspekturKabupaten Bogor.
2. Yth. Kepala BPMPD Kabupaten Bogor.
3. Yth. Kepala DPKBD Kabupaten Bogor.
4. Yth. Kepala BRI Unit Bogor.
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN RANCABUNGUR
Jl. Letkol Atang Sanjaya Telp. (0251) 8624001
Bogor 16310
REKOMENDASI
NOMOR :....................................
Yang bertandatangandibawahini :
Nama
: Iwan Erawan, SE, M.Si
NIP
:195805051985031025
Jabatan
: Camat Rancabungur
Dengan ini memberikan rekomendasi/penolakan* kepada :
Nama
Jabatan
: Lukmanul Hakim, S.Ag
: Kepala Desa Bantarsari
Bahwa untuk bahan usulan pencairan Alokasi Dana Desa kepada desa Triwulan II (Dua) AprilJuni Tahun Anggaran 2015, berdasarkan hasil penelitian Alokasi Dana Desa kepada desa tersebut
sesuai/tidaksesuai* terhadap kegiatan yang tertuang dalam RKPDesa dan APBDesa.
Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bogor, ……………………. 2015
Camat Rancabungur,
Iwan Erawan, SE, M.Si
Nip. 195805051985031025
Tembusan :
1. Yth. InspekturKabupaten Bogor.
2. Yth. Kepala BPMPD Kabupaten Bogor.
3. Yth. Kepala DPKBD Kabupaten Bogor.
4. Yth. Kepala BRI Unit Bogor.
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN RANCABUNGUR
DESA BANTARSARI
Jl. Raya Bantarsari No. 41 DesaBantarsariKec.RancabungurKab. Bogor - Jawa Barat 16310
Phone : 0812 8351 560 Web : www.desabantarsari.com mail : bantarsaridesa@gmail.com
Bogor, ............................... 2015
Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
/
/
/2015
: 1 (satu) bendel
: Penting
: Permohonan Pencairan Dana
Bagian Hasil Pajak Daerah
Dan Retribusi Daerah Kepada Desa
Triwulan II (April-Juni) Tahun 2015
Kepada
Yth. Bupati Bogor
Cq. Sekretaris Daerah Kab. Bogor
di –
Bogor
Dasar :
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan
Keuangan Desa.
2. Peraturan Bupati Bogor Nomor 19 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Penyaluran
Alokasi Dana Desa dan Bagian Dari Hasil Penerimaan Pajak Daerah.
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 93/PMK.7/2015 Tentang Tata Cara
Pengalokasian, Penyaluran, Pemantauan dan Evaluasi Dana Desa.
Maka dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan Dana Bagian Desa
Dari Hasil Penerimaan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Kepada Desa Triwulan
II (Dua) April – Juni Tahun 2015 sebesar Rp. 31.203.048 (Tiga Puluh Satu Juta
Dua Ratus Tiga Ribu Empat Puluh Delapan Rupiah). pada Rekening Kas Desa
Bantarsari Kecamatan Rancabungur Kabupaten Bogor.
Bersamaan dengan surat permohonan pencairan Dana Bagian Hasil Pajak Daerah
ini, kami lampirkan persyaratan pencairan dana sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
Potensi Pajak Triwulan 1 Tahun 2015
FotoCopy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa.
FotoCopy Rekening Kas Desa.
Keputusan Kepala Desa tentang Penunjukan Pelaksana Teknis Pengelolaan
Keuangan Desa.
5. Surat Rekomendasi Camat Rancabungur.
6. Surat Pertanggung Jawaban dari Kepala Desa
7. Berita Acara Pembinaan Administrasi Desa dan Keuangan yang ditandatangani
oleh Camat.
8. Kuitansi Dana Desa Bermatrai.
9. Fakta Integritas.
10. Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana Bagian Desa Dari Hasil
Penerimaan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah Triwulan I (Satu) JanuariMaret 2015.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Kepala Desa Bantarsari
Lukmanul Hakim
Tembusan :
1. BPMPD Kabupaten Bogor.
2. Camat Rancabungur.
3. BPD Desa Bantarsari.
4. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN RANCABUNGUR
DESA BANTARSARI
Jl. Raya Bantarsari No. 41 DesaBantarsariKec.RancabungurKab. Bogor - Jawa Barat 16310
Phone : 0812 8351 560 Web : www.desabantarsari.com mail : bantarsaridesa@gmail.com
Bogor, ............................... 2015
Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
:
/
/
/2015
: 1 (satu) bendel
: Penting
: Permohonan Pencairan
Alokasi Dana Desa (ADD)
Triwulan II (April-Juni) Tahun 2015
Kepada
Yth. Bupati Bogor
Cq. Sekretaris Daerah Kab. Bogor
di –
Bogor
Dasar :
1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan
Keuangan Desa.
2. Peraturan Bupati Bogor Nomor 19 Tahun 2015 Tentang Tata Cara Penyaluran
Alokasi Dana Desa dan Bagian Dari Hasil Penerimaan Pajak Daerah.
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 93/PMK.7/2015 Tentang Tata Cara
Pengalokasian, Penyaluran, Pemantauan dan Evaluasi Dana Desa.
Maka dengan ini kami mengajukan permohonan pencairan Alokasi Dana Desa
(ADD) Triwulan II (Dua) April – Juni Tahun 2015 sebesar Rp. 121.523.382,(Seratus Dua Puluh Satu Juta Lima Ratus Dua Puluh Tiga Tiga Ratus Delapan
Puluh Dua Rupiah). pada Rekening Kas Desa Bantarsari Kecamatan Rancabungur
Kabupaten Bogor.
Bersamaan dengan surat permohonan pencairan Dana Bagian Hasil Pajak Daerah
ini, kami lampirkan persyaratan pencairan dana sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
Potensi Pajak Triwulan 1 Tahun 2015
FotoCopy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa.
FotoCopy Rekening Kas Desa.
Keputusan Kepala Desa tentang Penunjukan Pelaksana Teknis Pengelolaan
Keuangan Desa.
5. Surat Rekomendasi Camat Rancabungur.
6. Surat Pertanggung Jawaban dari Kepala Desa
7. Berita Acara Pembinaan Administrasi Desa dan Keuangan yang ditandatangani
oleh Camat.
8. Kuitansi Dana Desa Bermatrai.
9. Fakta Integritas.
10. Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan ADD Triwulan I (Satu) JanuariMaret 2015.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Kepala Desa Bantarsari
Lukmanul Hakim
Tembusan :
1. BPMPD Kabupaten Bogor.
2. Camat Rancabungur.
3. BPD Desa Bantarsari.
4. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN RANCABUNGUR
DESA BANTARSARI
Jl. Raya Bantarsari No. 41 DesaBantarsariKec.RancabungurKab. Bogor - Jawa Barat 16310
Phone : 0812 8351 560 Web : www.desabantarsari.com mail : bantarsaridesa@gmail.com
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Lukmanul Hakim
Jabatan
: Kepala Desa Bantarsari
Kecamatan Rancabungur
Kabupaten Bogor
Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab atas penggunaan Anggaran Bagian dari hasil
Penerimaan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah kepada Desa Bantarsari Triwulan II (Dua)
April-Juni Tahun Anggaran 2015, baik dalam perencanaan, pelaksanaan maupun pelaporan
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan bersungguh-sungguh dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bogor, 03 Agustus 2015
Ketua BPD Desa Bantarsari
Kepala Desa Bantarsari
H. Sutardi
Lukmanul Hakim
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN RANCABUNGUR
DESA BANTARSARI
Jl. Raya Bantarsari No. 41 DesaBantarsariKec.RancabungurKab. Bogor - Jawa Barat 16310
Phone : 0812 8351 560 Web : www.desabantarsari.com mail : bantarsaridesa@gmail.com
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Lukmanul Hakim
Jabatan
: Kepala Desa Bantarsari
Kecamatan Rancabungur
Kabupaten Bogor
Dengan ini menyatakan sanggup bertanggung jawab atas penggunaan Alokasi Dana Desa (ADD)
kepada Desa Bantarsari Triwulan II (Dua) April-Juni Tahun Anggaran 2015, baik dalam
perencanaan, pelaksanaan maupun pelaporan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan bersungguh-sungguh dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Bogor, 03 Agustus 2015
Ketua BPD Desa Bantarsari
Kepala Desa Bantarsari
H. Sutardi
Lukmanul Hakim
PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
KECAMATAN RANCABUNGUR
DESA BANTARSARI
Jl. Raya Bantarsari No. 41 DesaBantarsariKec.RancabungurKab. Bogor - Jawa Barat 16310
Phone : 0812 8351 560 Web : www.desabantarsari.com mail : bantarsaridesa@gmail.com
PAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Lukmanul Hakim
Jabatan
: Kepala Desa Bantarsari
Bertindak untuk dan atas nama
: Pemerintah Desa Bantarsari
Alamat
: Kp. Bantarsari RT. 001/005 Desa Bantarsari
Kec. Rancabungur Kab. Bogor
Nomor KTP
: 3201.3423.0277.0003
Telepon/HP/FAX
: +6281 2835 1560
: bantarsaridesa@gmail.com
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana belanja :
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan Anggaran Bagian
2.
3.
4.
5.
dari Hasil Penerimaan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah kepada desa.
Akan menggunakan belanja sesuai dengan rencana penggunaan yang telah ditetapkan.
Menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana.
Bersedia di audit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.
Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi segala konsekuensi
hukum sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian pernyatan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta tidak ada
unsur peksaan dari pihak manapun .
Dibuat di
: Bogor
Pada Tanggal : ........................ 2015
Kepala Desa Bantarsari
Lukmanul Hakim
BERITA ACARA
PEMBINAAN ADMINISTRASI DESA DAN KEUANGAN DANA DESA
YANG BERSUMBER DARI APBN TAHAP I (40%)
KEPADA DESA
TAHUN ANGGARAN 2015
Pada hari ini Jum’at Tanggal 06 Bulan November Tahun 2015, bertempat di Kecamatan Rancabungur
telah dilakukan pembinaan Administrasi Desa dan Administrasi Keuangan Dana Desa yang bersumber
dari APBN kepada desa Tahap I (40%) Tahun 2015 bagi Desa Bantarsari dengan hasil sebagai berikut:
No
Aspek Pembinaan
Keterangan/Tindak Lanjut
1
2
3
1.
Perencanaan
ADA
2.
Administrasi Desa
LENGKAP
3.
Administrasi Keuangan
LENGKAP
4.
Pertanggungjawaban
LENGKAP
5.
Realisasi Pelaksanaan
LENGKAP
Demikian Berita Acara ini dibuat, sebagai bahan lebih lanjut.
Dibuat di
: Rancabungur
Pada Tanggal
: 06 November 2015
Camat Rancabungur
Iwan Erawan, SE, M.Si
Nip. 195805051985031025
Tim Fasilitasi Kecamatan Rancabungur
1. Ketua
: Sekretaris Kecamatan
...............................................
2. Sekretaris
: Kepala Seksi Pemerintahan
...............................................
3. Anggota
: ...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
BERITA ACARA
PEMBINAAN ADMINISTRASI DESA DAN KEUANGAN DANA DESA
DARI HASIL PENERIMAAN PAJAK DAERAH DAN RETRIBUSI DAERAH
KEPADA DESA
TRIWULAN I (JANUARI-MARET) TAHUN 2015
Pada hari ini Selasa Tanggal 04 Bulan Agustus Tahun 2015, bertempat di Kecamatan Rancabungur telah
dilakukan pembinaan Administrasi Desa dan Administrasi Keuangan Dana Desa yang bersumber dari
Alokasi Dana Desa kepada desa Triwulan I (Januari-Maret) Tahun 2015 bagi Desa Bantarsari dengan hasil
sebagai berikut:
No
Aspek Pembinaan
Keterangan/Tindak Lanjut
1
2
3
1.
Perencanaan
ADA
2.
Administrasi Desa
LENGKAP
3.
Administrasi Keuangan
LENGKAP
4.
Pertanggungjawaban
LENGKAP
5.
Realisasi Pelaksanaan
LENGKAP
Demikian Berita Acara ini dibuat, sebagai bahan lebih lanjut.
Dibuat di
: Rancabungur
Pada Tanggal
: 04 Agustus 2015
Camat Rancabungur
Iwan Erawan, SE, M.Si
Nip. 195805051985031025
Tim Fasilitasi Kecamatan Rancabungur
1. Ketua
: Sekretaris Kecamatan
...............................................
2. Sekretaris
: Kepala Seksi Pemerintahan
...............................................
3. Anggota
: ...............................................
...............................................
...............................................
...............................................
KUITANSI
No : ................
SUDAH TERIMA DARI
: PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
BANYAKNYA UANG
: TIGA PULUH SATU JUTA DUA RATUS TIGA RIBU EMPAT PULUH
TUJUH RUPIAH
UNTUK PEMBAYARAN
: DANA BAGIAN DESA DARI HASIL PENERIMAAN PAJAK DAERAH
DAN RETRIBUSI DAERAH TRIWULAN II TAHUN 2015 DESA BANTARSARI
KECAMATAN RANCABUNGUR
Bogor, .................................. 2015
Mengetahui,
Kepala Desa Bantarsari
Bendahara Desa
Lukmanul Hakim
Asep Sopian
Rp. 31.203.047,-
KUITANSI
No : ................
SUDAH TERIMA DARI
: PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
BANYAKNYA UANG
: SERATUS DUA PULUH SATU JUTA LIMA RATUS DUA PULUH TIGA RIBU
TIGA RATUS DELAPAN PULUH DUA RUPIAH
UNTUK PEMBAYARAN
: DANA BAGIAN DESA DARI ALOKASI DANA DESA TRIWULAN II TAHUN 2015
DESA BANTARSARI KECAMATAN RANCABUNGUR
Bogor, .................................. 2015
Mengetahui,
Kepala Desa Bantarsari
Bendahara Desa
Lukmanul Hakim
Asep Sopian
Rp. 121.523.382,-