Laporan pengobat tradisional ke puskesmas
Formulir XIII
Laporan Pengobat Tradisional (Battra) ke Puskesmas
Nama Battra
Jenis Battra
Kecamatan
Kota
Tahun
Bulan
Triwulan (I, II, III)
Tgl
1
No
2
:
:
:
:
:
:
:
Nama Klien
3
Alamat
4
Umur
Kunjungan
L
P
Baru
Lama
5
6
7
8
Keluhan
Tindakan
Klien Dikirim
9
10
11
Jumlah
....................., .........20 ......
...........................................
Tembusan :
Dinas Kesehatan Kota Depok
Laporan Pengobat Tradisional (Battra) ke Puskesmas
Nama Battra
Jenis Battra
Kecamatan
Kota
Tahun
Bulan
Triwulan (I, II, III)
Tgl
1
No
2
:
:
:
:
:
:
:
Nama Klien
3
Alamat
4
Umur
Kunjungan
L
P
Baru
Lama
5
6
7
8
Keluhan
Tindakan
Klien Dikirim
9
10
11
Jumlah
....................., .........20 ......
...........................................
Tembusan :
Dinas Kesehatan Kota Depok