Laporan pengobat tradisional ke puskesmas

Formulir XIII
Laporan Pengobat Tradisional (Battra) ke Puskesmas
Nama Battra
Jenis Battra
Kecamatan
Kota
Tahun
Bulan
Triwulan (I, II, III)
Tgl

1

No

2

:
:
:
:

:
:
:
Nama Klien

3

Alamat

4

Umur

Kunjungan

L

P

Baru


Lama

5

6

7

8

Keluhan

Tindakan

Klien Dikirim

9

10


11

Jumlah

....................., .........20 ......

...........................................
Tembusan :
Dinas Kesehatan Kota Depok