infoguruku.net Surat Pemenuhan JJM Inpassing

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN JAM MENGAJAR
Nomor : ...........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ......................................................................................

Tempat Tanggal Lahir

: ......................................................................................

Jabatan
Alamat

: ......................................................................................
: ......................................................................................
......................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa guru berikut ini;
Nama

: ......................................................................................

NUPTK

: ......................................................................................

Tempat Tanggal Lahir

: ......................................................................................

Jabatan

: ......................................................................................

Pada SEMESTER PADA SAAT PENGIRIMAN BERKAS Tahun Pelajaran 2016/2017
melaksanakan tugas mengajar sebagai berikut :
a. Mapel di Satmikal

=

b. Tugas Tambahan Jika Menjabat

=

c. Mapel di Non-Satmikal jika ada
Jumlah

jam
=

=

jam
jam
jam

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggungjawab sebagai

persyaratan usulan Penyetaraan Guru Bukan PNS dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Kabupaten, 26 Januari 2017
Kepala Sekolah

........................................................
NIP. -