LPSE Provinsi Jawa Barat Lampiran BAHP
PAN I TI A PEN GADAAN BARAN G/ JASA RSUD CI M ACAN KABUPATEN CI AN JUR
BERI TA ACARA
EVALUASI D OKUM EN PEN AW ARAN Pekerj aan
Lokasi
:
:
Pengadaan Konst ruksi Gedung I GD
RSUD Cim acan Kabupat en Cianj ur
Nom or Tanggal Lam piran : : :
08l/ PPBJ- BA/ I X/ 2012 17 Sept em ber 2012 1 berkas
Pada hari ini Senin, t anggal t uj uh belas bulan Sept em ber t ahun dua ribu dua belas, dengan m engam bil t em pat di RSUD Cim acan Kabupat en Cianj ur , t elah diadakan Evaluasi Dokum en Penawaran Pengadaan Konst ruksi Gedung I GD.
Hasil Ev aluasi Dokum en Penawaran Pengadaan Konst ruksi Gedung I GD t erlam pir. Dem ikian Berit a Acara Evaluasi Dokum en Penawaran ini kam i buat dalam rangkap secukupnya unt uk dipergunakan sebagaim ana m est inya.
PAN I TI A PEN GADAAN BARAN G/ JASA RSUD CI M ACAN KABUPATEN CI AN JUR
(2)
No Urut : 1 Nama Perusahaan : PT. GIRI JAYA KEMBAR
Alamat : Jl. Raya Cicurug Kp. Legos Rt. 02/05 Sukabumi
I. EVALUASI PERSYARATAN ADMINISTRASI
NO. U R A I A N
LENGKAP TIDAK LENGKAP
1 Surat Penawaran √
2 Jaminan Penawaran √
Hasil Evaluasi Administrasi
Lulus : Evaluasi dilanjutkan
Tidak Lulus * : Evaluasi tidak dilanjutkan
*) Salah satu persyaratan Administrasi tidak ada / kadaluwarsa dinyatakan gugur
LENGKAP
KELENGKAPAN KETERANGAN
(3)
a. Metode Pelaksanaan b. Jadwal Waktu Pelaksanaan c. Peralatan Minimal
d. Spesifikasi Teknis e. Personil Inti/Tenaga Ahli
f. Surat Dukungan Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan g. SKA/Ijazah/NPWP tenaga ahli
Hasil Evaluasi Teknik :
Lulus
Tidak Lulus
PERSYARATAN TEKNIS SESUAI TIDAK SESUAI KETERANGAN
V V
V V V
V V
(4)
No Urut : 2 Nama Perusahaan : PT. BUMI AKI
Alamat : Jl. RAYA PUNCAK CILOTO NO. 59 CIPANAS CIANJUR I. EVALUASI PERSYARATAN ADMINISTRASI
NO. U R A I A N
LENGKAP TIDAK LENGKAP
1 Surat Penawaran √
2 Jaminan Penawaran √
Hasil Evaluasi Administrasi
Lulus : Evaluasi dilanjutkan Tidak Lulus * : Evaluasi tidak dilanjutkan
*) Salah satu persyaratan Administrasi tidak ada / kadaluwarsa dinyatakan gugur
LENGKAP
KELENGKAPAN KETERANGAN
V V
(5)
a. Metode Pelaksanaan b. Jadwal Waktu Pelaksanaan c. Peralatan Minimal
d. Spesifikasi Teknis e. Personil Inti/Tenaga Ahli
f. Surat Dukungan Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan g. SKA/Ijazah/NPWP tenaga ahli
Hasil Evaluasi Teknik :
Lulus Tidak Lulus
PERSYARATAN TEKNIS SESUAI TIDAK SESUAI KETERANGAN
V V V V
V V V
(6)
No Urut : 3 Nama Perusahaan : PT. WIRATANU SENTOSA
Alamat : Jl. RAYA PUNCAK CILOTO NO. 59 CIPANAS CIANJUR I. EVALUASI PERSYARATAN ADMINISTRASI
NO. U R A I A N
LENGKAP TIDAK LENGKAP
1 Surat Penawaran √
2 Jaminan Penawaran √
Hasil Evaluasi Administrasi
Lulus : Evaluasi dilanjutkan Tidak Lulus * : Evaluasi tidak dilanjutkan
*) Salah satu persyaratan Administrasi tidak ada / kadaluwarsa dinyatakan gugur
LENGKAP
KELENGKAPAN KETERANGAN
(7)
a. Metode Pelaksanaan b. Jadwal Waktu Pelaksanaan c. Peralatan Minimal
d. Spesifikasi Teknis e. Personil Inti/Tenaga Ahli
f. Surat Dukungan Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan g. SKA/Ijazah/NPWP tenaga ahli
Hasil Evaluasi Teknik :
Lulus Tidak Lulus
PERSYARATAN TEKNIS KETERANGAN
V
V V
SESUAI TIDAK SESUAI
V V V V
(8)
No Urut : 4 Nama Perusahaan : PT. ANDI SYAM PUTRA PERKASA
Alamat : Jl. Bugis No. 124 Kebon Bawang Jakarta Utara I. EVALUASI PERSYARATAN ADMINISTRASI
NO. U R A I A N
LENGKAP TIDAK LENGKAP
1 Surat Penawaran √
2 Jaminan Penawaran √
Hasil Evaluasi Administrasi
Lulus : Evaluasi dilanjutkan Tidak Lulus * : Evaluasi tidak dilanjutkan
*) Salah satu persyaratan Administrasi tidak ada / kadaluwarsa dinyatakan gugur
LENGKAP
KELENGKAPAN KETERANGAN
(9)
a. Metode Pelaksanaan b. Jadwal Waktu Pelaksanaan c. Peralatan Minimal
d. Spesifikasi Teknis e. Personil Inti/Tenaga Ahli
f. Surat Dukungan Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan g. SKA/Ijazah/NPWP tenaga ahli
Hasil Evaluasi Teknik :
Lulus Tidak Lulus
PERSYARATAN TEKNIS SESUAI TIDAK SESUAI KETERANGAN
V V V V V V V
(10)
No Urut : 5 Nama Perusahaan : PT. CIPTA CROWN SIMBOL
Alamat : Jl. Raya Cilandak KKO No. 2 Blok A/7 Jakarta Selatan I. EVALUASI PERSYARATAN ADMINISTRASI
NO. U R A I A N
LENGKAP TIDAK LENGKAP
1 Surat Penawaran √
2 Jaminan Penawaran √
Hasil Evaluasi Administrasi
Lulus : Evaluasi dilanjutkan
Tidak Lulus * : Evaluasi tidak dilanjutkan
*) Salah satu persyaratan Administrasi tidak ada / kadaluwarsa dinyatakan gugur
TIDAK LENGKAP
KELENGKAPAN KETERANGAN
(11)
Kegiatan/Program : Pembangunan RSUD Cimacan Kabupaten Cianjur Pekerjaan
Lokasi
HPS : Rp. 3.003.110.000,-Harga Penawaran : Rp.
2.951.257.000,-T.A. : 2012
No Urut : 6 Nama Perusahaan : PT. BONA JATI MUTIARA
Alamat : Jl. Otista III C4 Cipinang Cempedak Jakarta Timur I. EVALUASI PERSYARATAN ADMINISTRASI
NO. U R A I A N
LENGKAP TIDAK LENGKAP
1 Surat Penawaran √
2 Jaminan Penawaran √
Hasil Evaluasi Administrasi
Lulus : Evaluasi dilanjutkan
Tidak Lulus * : Evaluasi tidak dilanjutkan
TIDAK LENGKAP PENGADAAN KONSTRUKSI GEDUNG IGD
: Pengadaan Konstruksi Gedung IGD : RSUD Cimacan Kabupaten Cianjur
KELENGKAPAN KETERANGAN
(12)
1 2.865.590.000 2.865.590.000 3.003.110.000
Rumah Sakit Umum Daerah Cimacan Kabupaten Cianjur Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Tahun Anggaran 2012
HARGA WAJAR
(13)
PAN I TI A PEN GADAAN BARAN G/ JASA RSUD CI M ACAN KABUPATEN CI AN JUR
BERI TA ACARA
EV ALUASI D AN PEM BUKTI AN KUALI FI KASI
Pekerj aan
Lokasi
:
:
Pengadaan Konst ruksi Gedung I GD
RSUD Cim acan Kabupat en Cianj ur
Nom or Tanggal Lam piran : : :
08m / PPBJ- BA/ I X/ 2012 18 Sept em ber 2012 1 Berkas
Pada hari ini Selasa t anggal delapan belas bulan Sept em ber t ahun dua ribu dua belas, dim ulai pada pukul 10.00 WI B dengan m engam bil t em pat di RSUD Cim acan Kabupat en Cianj ur, t elah diadakan Evaluasi dan Pem bukt ian Kualifikasi Penawaran Pengadaan Konst ruksi Gedung I GD.
Set elah diadakan pem bukt ian kualifikasi t erhadap calon pelaksana yang m engajukan penawaran, m aka diperoleh hasil sebagai berikut :
Seluruh dokum en kualifikasi pada pada dokum en penawaran calon pelaksana yang lulus Evaluasi Adm inist rasi, Teknis dan Harga m em enuhi persyarat an dan sesuai dengan aslinya ( hasil t erlam pir)
Dem ikian Berit a Acara Evaluasi dan Pem bukt ian Kualifikasi ini kam i buat dalam rangkap secukupnya unt uk dipergunakan sebagaim ana m est inya.
PAN I TI A PENGADAAN BARANG/ JASA RSUD CI M ACAN KABUPATEN CI AN JUR
(14)
T.A.
: 2012
No Urut : 1
Nama Perusahaan : PT. ANDI SYAM PUTRA PERKASA
Alamat : Jl. Bugis No. 124 Kebon Bawang Jakarta Utara
I. EVALUASI KUALIFIKASI
NO.
U R A I A N
ADA
TIDAK ADA
1
Akte Perusahaan dan Perubahannya
V
2
SIUP
V
3
SIUJK
V
4
SBU, TDP, SERTIFIKAT
V
5
Pernyataan tidak dalam pengawasan Pengadilan
V
sesuai dengan aslinya
KELENGKAPAN
KETERANGAN
sesuai dengan aslinya
sesuai dengan aslinya
sesuai dengan aslinya
sesuai dengan aslinya
(15)
7
Pernyataan tidak sedang diberhentikan kegiatan usaha
V
8
Pernyataan tidak masuk daftar hitam
V
9
Pakta Integritas
V
10
Memiliki NPWP
V
11
Telah membayar pajak 3 bulan terakhir/Fiskal
V
12
Pengalaman Pekerjaan
V
13
Ijazah dan Sertifikat Keahlian Tenaga Ahli
V
14
Peralatan/Perlengakapan Minimal
V
Cianjur,18 September 2012
Panitia Pengadaan Barang/Jasa
RSUD Cimacan Kabupaten Cianjur
sesuai dengan aslinya
sesuai dengan aslinya
sesuai dengan aslinya
sesuai dengan aslinya
sesuai dengan aslinya
sesuai dengan aslinya
sesuai dengan aslinya
sesuai dengan aslinya
(1)
Kegiatan/Program : Pembangunan RSUD Cimacan Kabupaten Cianjur Pekerjaan
Lokasi
HPS : Rp. 3.003.110.000,-Harga Penawaran : Rp.
2.911.050.000,-T.A. : 2012
No Urut : 5 Nama Perusahaan : PT. CIPTA CROWN SIMBOL
Alamat : Jl. Raya Cilandak KKO No. 2 Blok A/7 Jakarta Selatan I. EVALUASI PERSYARATAN ADMINISTRASI
NO. U R A I A N
LENGKAP TIDAK LENGKAP
1 Surat Penawaran √
2 Jaminan Penawaran √
Hasil Evaluasi Administrasi
Lulus : Evaluasi dilanjutkan
Tidak Lulus * : Evaluasi tidak dilanjutkan
*) Salah satu persyaratan Administrasi tidak ada / kadaluwarsa dinyatakan gugur
TIDAK LENGKAP
EVALUASI DOKUMEN ADMINISTRASI PENGADAAN KONSTRUKSI GEDUNG IGD
: Pengadaan Konstruksi Gedung IGD : RSUD Cimacan Kabupaten Cianjur
KELENGKAPAN KETERANGAN
(2)
Kegiatan/Program : Pembangunan RSUD Cimacan Kabupaten Cianjur Pekerjaan
Lokasi
HPS : Rp. 3.003.110.000,-Harga Penawaran : Rp.
2.951.257.000,-T.A. : 2012
No Urut : 6 Nama Perusahaan : PT. BONA JATI MUTIARA
Alamat : Jl. Otista III C4 Cipinang Cempedak Jakarta Timur I. EVALUASI PERSYARATAN ADMINISTRASI
NO. U R A I A N
LENGKAP TIDAK LENGKAP
1 Surat Penawaran √
2 Jaminan Penawaran √
Hasil Evaluasi Administrasi
Lulus : Evaluasi dilanjutkan
Tidak Lulus * : Evaluasi tidak dilanjutkan
*) Salah satu persyaratan Administrasi tidak ada / kadaluwarsa dinyatakan gugur
TIDAK LENGKAP
EVALUASI DOKUMEN ADMINISTRASI PENGADAAN KONSTRUKSI GEDUNG IGD
: Pengadaan Konstruksi Gedung IGD : RSUD Cimacan Kabupaten Cianjur
KELENGKAPAN KETERANGAN
(3)
PEKERJAAN : PENGADAAN KONTRUKSI GEDUNG IGD LOKASI : RSUD CIMACAN KABUPATEN CIANJUR TAHUN ANGGURAN : 2012
NILAI PENAWARAN SETELAH DIKOREKSI
1 2.865.590.000 2.865.590.000 3.003.110.000
Rumah Sakit Umum Daerah Cimacan Kabupaten Cianjur Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Tahun Anggaran 2012
HARGA WAJAR
PT. ANDI SYAM PUTRA PERKASA 95,42
LAMPIRAN EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN EVALUASI KEWAJARAN HARGA
Nomor : 08l/PPBJ-BA/IX/2012
NILAI PENAWARAN HPS
NAMA PERUSAHAAN KETERANGAN
NO PERBANDINGAN
(4)
PAN I TI A PEN GADAAN BARAN G/ JASA RSUD CI M ACAN KABUPATEN CI AN JUR
BERI TA ACARA
EV ALUASI D AN PEM BUKTI AN KUALI FI KASI
Pekerj aan
Lokasi
:
:
Pengadaan Konst ruksi Gedung I GD
RSUD Cim acan Kabupat en Cianj ur
Nom or Tanggal Lam piran
: : :
08m / PPBJ- BA/ I X/ 2012 18 Sept em ber 2012 1 Berkas
Pada hari ini Selasa t anggal delapan belas bulan Sept em ber t ahun dua ribu dua belas, dim ulai pada pukul 10.00 WI B dengan m engam bil t em pat di RSUD Cim acan Kabupat en Cianj ur, t elah diadakan Evaluasi dan Pem bukt ian Kualifikasi Penawaran Pengadaan Konst ruksi Gedung I GD.
Set elah diadakan pem bukt ian kualifikasi t erhadap calon pelaksana yang m engajukan penawaran, m aka diperoleh hasil sebagai berikut :
Seluruh dokum en kualifikasi pada pada dokum en penawaran calon pelaksana
yang lulus Evaluasi Adm inist rasi, Teknis dan Harga m em enuhi persyarat an dan sesuai dengan aslinya ( hasil t erlam pir)
Dem ikian Berit a Acara Evaluasi dan Pem bukt ian Kualifikasi ini kam i buat dalam rangkap secukupnya unt uk dipergunakan sebagaim ana m est inya.
PAN I TI A PENGADAAN BARANG/ JASA RSUD CI M ACAN KABUPATEN CI AN JUR
(5)
Pekerjaan
Lokasi
HPS
: Rp.
3.003.110.000,-T.A.
: 2012
No Urut : 1
Nama Perusahaan : PT. ANDI SYAM PUTRA PERKASA
Alamat : Jl. Bugis No. 124 Kebon Bawang Jakarta Utara
I. EVALUASI KUALIFIKASI
NO.
U R A I A N
ADA
TIDAK ADA
1
Akte Perusahaan dan Perubahannya
V
2
SIUP
V
3
SIUJK
V
4
SBU, TDP, SERTIFIKAT
V
5
Pernyataan tidak dalam pengawasan Pengadilan
V
sesuai dengan aslinya
KELENGKAPAN
KETERANGAN
sesuai dengan aslinya
sesuai dengan aslinya
sesuai dengan aslinya
sesuai dengan aslinya
EVALUASI DAN PEMBUKTIAN DOKUMEN KUALIFIKASI
PENGADAAN KONSTRUKSI GEDUNG IGD
: PENGADAAN KONSTRUKSI GEDUNG IGD
: RSUD CIMACAN KABUPATEN CIANJUR
(6)