B.A Evaluasi Dok Kualifikasi&Pembuktian Konsumsi Diklat Operator PKH.

KEMENTERI AN SOSI AL RI
PUSAT PENDI DI KAN DAN PELATI HAN KESEJAHTERAAN SOSI AL

POKJA PENGADAAN BARANG DAN JASA
Jl. Margaguna Raya No.1 Radio Dalam - Jakarta Selatan, Telp.(021)7511721, Fax. (021)7661664,
Email. pusdiklat@depsos.go.id

BERI TA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALI FI KASI DAN PEMBUKTI AN KUALI FI KASI
PENGADAAN KONSUMSI DI KLAT OPERATOR PROGRAM KELUARGA HARAPAN ( PKH)
PUSAT PENDI DI KAN DAN PELATI HAN KESEJAHTERAAN SOSI AL
TAHUN ANGGARAN 201 6
Nomor: 188/ PDLKS.PPBJ/ PL.01/ 4/ 2016
Pada hari ini Kamis tanggal Tujuh bulan April tahun Dua Ribu Lima Belas, Pukul 15.30 WI B, bertempat di
Ruang rapat Pengadaan Barang/ Jasa Pusdiklat Kesejahteraan Sosial Kementerian Sosial RI , Jl. Margaguna Raya
No. 1 Radio Dalam Jakarta Selatan, Pokja ULP Kementerian Sosial berdasarkan Surat Keputusan Kepala ULP
Kementerian Sosial RI Nomor: 37/ ULP-KS/ 03/ 2016 tanggal 21 Maret 2016 tentang Pokja Pengadaan

Konsumsi Diklat Operator Program Keluarga Harapan ( PKH) Pusat Pendidikan dan Pelatihan
Kesejahteraan Sosial Tahun Anggaran 2016 telah melaksanakan Evaluasi Dokumen Kualifikasi. Adapun
hasil evaluasi dokumen kualifikasi, dimuat dalam Berita Acara sebagai berikut:

I.

Perusahaan yang dievaluasi
Perusahaan yang dievaluasi dokumen kualifikasinya adalah sebagai berikut:
No

II.

Dokumen Kualifikasi

CV. PURI ANUGERAH
Asli

Sesuai

UD. MELATI CATERI NG

Tdk Sesuai

Asli

Sesuai

1

Surat Penawaran

V

V

2

Daftar Kuantitas dan Harga

V

V

3

SI UP/ SI TU

V

V

4

Surat Keterangan Domisili Usaha

V

V

5

Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

V

V

6

I jin Penyehatan Makanan Jasa Boga

V

V

7

Sertifikat Laik Higiene Sanitasi Jasa Boga

V

V

8

I zin Tempat Usaha Berdasarkan UndangUndang Gangguan (UUG)

V

V

9

SPT Tahun Pajak 2014

V

V

PPN dan PPH November 2015, Desember
10
2015, Januari 2016

V

V

11 Akta Notaris Pendirian Perusahaan

V

V

Surat
Pernyataan
bebas
masalah
12 hukum/ pengadilan, tidak bangkrut dan tidak
masuk daftar hitam
13 Memiliki Pengalaman Pekerjaan Sejenis

V

V

V

V

14 Data Tenaga Ahli dan Teknis

V

V

15 Data Peralatan Perusahaan

V

V

16 Dokumen Teknis Pelaksanaan Pekerjaan

V

V

Keterangan

Tdk Sesuai

Hasil
evaluasi
dokumen
kualifikasi:
Peserta
telah
mengunggah
dokumen
kualifikasi sesuai
dengan
yang
dipersyaratkan
dalam dokumen

pengadaan ini

Hasil Pembuktian Kualifikasi
Setelah dilakukan verifikasi dengan pembuktian dokumen kualifikasi maka, peserta/ penyedia tersebut
dibawah ini :
1.

2.

Nama Perusahaan
NPWP
Alamat
Nama Perusahaan
NPWP
Alamat

:
:
:
:

:
:

UD. MELATI CATERI NG
02.723.495.4-005.000
Jl. Dewi Sartika Cawang I I No. 26 Jakarta Timur
CV. PURI ANUGERAH
03.327.793.0-542.000
Puri Gejayan I ndah Blok E1, Condongcatur, Depok, Sleman, DI .Yogyakarta

dinyatakan Lulus evaluasi dokumen kualifikasi dan pembuktian kualifikasi sehingga dapat dilanjutkan pada
tahap Evaluasi Akhir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggungjawab.
Pokja Pengadaan Barang/ Jasa
ULP Kementerian Sosial

Ttd