TELAAH and PEMERIKSAAN DOKUMEN PEMERIKSA (1)

1

TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN
PEMERIKSAAN ACC (Access to Care and Continuity of Care) /
APK (Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan)
EP
APK1

APK 1.1

APK 1.1.1

APK 1.1.2

APK 1.1.3

APK 1.2

APK 1.3

APK 1.4

DOKUMEN

Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien
Dokumen:
• Rekam medis
Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur pendaftaran
pasien rawat jalan dan penerimaan pasien
rawat inap
 Prosedur penahanan pasien untuk observasi
Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia
tempat tidur pada unit yang dituju
Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur TRIAGE
 Kriteria transfer/rujukan
Dokumen implemntasi :
 Rekam medis
Sertifikasi pelatihan TRIAGE

Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien
menetapkan kebutuhan pelayanannya
(preventive, kuratif, rehabilitative, paliatif)
Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan
atau pengobatan
 Prosedur pemberian informasi
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif
dalam pemberian edukasi dan informasi
 Prosedur pemberian informasi tentang :
o pelayanan yang dianjurkan
o hasil pelayanan yang diharapkan
o perkiraan biaya
Dokumen implementasi :
 rekam medis , website/ brosur/ leaflet
Regulasi RS :

 kebijakan RS dalam mengidentifikasi
hambatan dalam populasi pasiennya
 Prosedur mengatasi, membatasi,
mengurangi hambatan
Dokumen implementasi Data cakupan RS
Regulasi RS :

+/-

KETERANGAN

2


APK 2

APK 2.1

APK 3

APK 3.1

APK 3.2

APK 3.2.1

Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer
pasien
 Kriteria masuk & keluar pelayanan
intensif
Dokumen implementasi :
 Proses penyusunan kriteria
 Rekam medis
 Sertifikasi pelatihan transfer
Regulasi RS : Kontinuitas pelayanan
 Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer
pasien
 Kriteria transfer
Dokumen implementasi :
Rekam medis

Regulasi RS : Staf yang kompeten
 Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer
pasien
 Panduan/Prosedur koordinasi
pelayanan, ttg pelayanan DPJP, UTW
 Medical staff bylaws
Dokumen implementasi :
Rekam Medis
Regulasi RS : Pemulangan pasien
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
pemulangan pasien, termasuk cuti
 Discharge Planning List
Dokumen implementasi :
Rekam Medis
Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
 Kriteria rujukan ke RS lain
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
MoU dng komunitas pelayanan sekitar

Regulasi RS :
 Kebijakan yang menetapkan bahwa
resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP
sebelum pasien pulang dari rumah sakit
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Regulasi RS :
 Kebijakan yang menetapkan resume
pasien berisi :
a. Alasan masuk rumah sakit.
b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya
yang penting.
c. Prosedur diagnosis dan pengobatan
yang telah dilakukan.
d. Pemberian medikamentosa dan
pemberian obat waktu pulang.
e. Status/kondisi pasien waktu pulang.
f. Instruksi follow-up / tindak lanjut.

3

APK 3.3

APK 3.4

APK 3.5

APK 4

APK 4.1

APK 4.2
APK 4.3

APK 4.4
APK 5

Regulasi RS : RJ lanjutan / diluar jam kerja
Prosedur pembuatan resume pd pelayanan RJ
Format dan Isi Resume pelayanan RJ
Dokumen impementasi :

rekam medis
Regulasi RS : Instruksi pasien & keluarganya
 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
pasien
Dokumen impementasi : rekam medis
Regulasi RS :
 Regulasi tentang penolakan pelayanan
atau pengobatan
Dokumen impementasi : rekam medis
Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
pasien, termasuk Penanggung jawab
pelayanan rujukan, tranportasi rujukan
Dokumen implementasi :
 MoU rujukan
 Rekam medis
Regulasi RS : Yakin bhw RS rujukannya - mampu
 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
pasien
Dokumen implementasi :

 Daftar RS dengan pelayanannya
 MoU rujukan
Regulasi RS :
 Regulasi tentang transfer inter hospital
Dokumen implementasi : Rekam medis
Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
pasien, termasuk pendamping, UTWnya
Dokumentasi implementasi : Rekam medis
Dokumen implementasi : Rekam medis
Regulasi RS : Transportasi
 Regulasi tentang transportasi rujukan,
pemulangan
Dokumen implementasi :
 Bukti pemeliharaan transportasi
 MoU


A

& 

AA


AA A /

A (Amen Pasien)

*,-

AP.1.1

AP.1.2

AP.1.3

AP.1.3.1

 !"#$
./0123
456 789:5;2:???:7@08

Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap
Dokumen:
• Hasil asesmen pada rekam medis
Acuan:
• PMK 269/Menkes/Per/III/2008
• KMK tentang standar profesi
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang asesmen
pasien, kredensialing, pemberian kewenangan
Dokumen:
• Asesmen pasien rawat inap
• Asesmen pasien rawat jalan
Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen
Pasien
Dokumen:
• Rekam medis rawat jalan
• Rekam medis rawat inap
Acuan:
UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen
Pasien
Dokumen:
• Rekam medis rawat jalan
• Rekam medis rawat inap
Acuan:
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen
Pasien
Dokumen:
• Rekam medis gawat darurat

%&'

#(#)*$+*$

2
AP.1.4

AP.1.4.1
AP.1.5
AP.1.5.1
AP.1.6

AP.1.7

AP.1.8

AP.1.9

AP.1.10

AP.1.11

AP.2

AP.3

Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang
Asesmen Pasien
Dokumen:
Rekam medis
Dokumen:
Rekam medis
Dokumen:
Rekam medis
Dokumen:
Rekam medis
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
Dokumen:
• Hasil asesmen di rekam medis
• Bukti konsultasi
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nyeri
Dokumen:
• Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam
medis
• Bukti konsultasi
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO
tentang
asesmen
tambahan
Dokumen:
• Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam
medis
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien
terminal
Dokumen:
• Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam
medis
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien
Dokumen:
• Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di
rekam medis
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana
pemulangan pasien
Dokumen:
• Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di
rekam medis
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien
Dokumen:
Rekam medis
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen
pasien, kredensialing, pemberian kewenangan

3

AP.4
AP.4.1

Dokumen:
Rekam medis
Dokumen:
Rekam medis
Dokumen:
Rekam medis

A

TELAAH & BEMERIKSAAN DCKDMEN
EEMERIKSAAN CFE /

y JIJ EIKsGJ
EE (EGHII
t
LM
[[\A

[[\y

[[\y\A

[[\y\y

[[\y\†
[[\y\‡

[[\†

NOPQRST
]^_`abcd ]e f
 g^hdibjbkl mbknbukl mopc^nu
ol t^kbt k_
bcuqbk rbcd^k byk_ c^ob_bs nd c^a`ouq
ousbq cbjdt
 gpsr^t^kcd uj^^wkbk_bkuvwx mmg nbabs
r^abbykbk
]^_`abcd ]e f
 g^hdibjbkl mbknbukl mopc^nu
o s^k_^kbd
r^k_dk^t _obcdbk nbk jppondkbcd bjtdzdtbc
bcuqbk rbcd^k
{pjus^k dsra^s^kbt cd f
 m^k_jbidbk npjt^ol r^obbwtnbk robjtdcd
j^c^qbbt k abdkkby nbabs o^jbs s^ndc f b|a|
Cbbt bt k w^odk^t _obcd|
]^_`abcd m^sh^odbk bcuqbk rbcd^k
{pjus^k dsra^s^bt cd f
m^kibhbobk n_k rpab e}~m (euhi^jtdl }hi^jtdl
~c^cs^kl mabk € nd o^jbs s^ndc
]^_`abcd ]e f
 g^hdibjbk byk_ s^k^bt rjbk t^kbt k_ f
o m^sh^odbk bcu
qbk rbcd^k 
o m^osdkbt bk r^s^odjcbbk ndb_kpctdj
dsbidk_ nbk r^s^odjcbbk abhpobtpod`s
jadkdj t^osbcuj dkndjbcd jadkdcu obcdpkba
o wdbr r^k_^‚`badbk nd r^abybkbk jqcucu
c^r^odt ƒ„{ nbk vkdt m^abbykbk ƒkt^cd
^kbk_bk mmg y_
o gpsr^^t kcduj^w
s^kaudcjbk r^odkbt q
o ndapjbcd sbkb r^odkbt q t^oc^hu
tn
d‚bbt t
nbabs o^jbs s^ndc rbcd^kl b|a| Cbbt bt k
w^odk^t _obcd
{pjus^k dsra^s^kbt cd f
 ]^jbs s^ndc
 …posau do r^osdkbt bk r^s^odjcbbk
{pjus^k dsra^s^kbt cd f
 ]^jbs s^ndc
]^_`abcd ]e f
 mbknbuk gpsk
udjbcd r^sh^odbk dkposbcd
nbk ^nujbcd byk_ ^^jtd
 em} r^sh^odbk dkposbcd
 …posaudo r^sh^odbk dkposbcd
]^_`abcd ]e f
 g^hdibjbku rbknbuku ropc^nou r^abbykbk
rbcd^k odcdjp tdk__d
 g^hdibjbku rbknbuku ropc^nou r^sh^odbk

+UV

)

PSWSXYTZYT

ˆ

žžŸ Ÿ¡

žžŸ Ÿˆ

žžŸ Ÿ 

žžŸ Ÿ¹

žžŸ Ÿº

žžŸ Ÿ6

PP.3.7

PP.3.8

PP.3.9

‰Š‹ŒŒyŒ Ž‘’ t““
”’‘u•Š •‰‹Š•ŠŒt  –
 ”Œ—Œt Ž ‰ŒŠ ˜Œ ‰Š‹ŒŒy Œ y“ ™ŠŽ‘’ t““
 šŠŽt—‘Œ ‰Š‹Œt›Œ œœ
¢Š“£‹Œ ¢š –
 Š™¤Œ‘Œ¥ ‰Œ˜Œu¥ ‰Ž’Š˜Žu ‰Š‹ŒŒy Œ
‰ŒŠ “ŒŒwt˜ŒŽuŽŒt
”’‘u•Š •‰‹Š•ŠŒt  –
 ¢Š‘Œ• •Š˜
¢Š“£‹Œ ¢š –
 Š™¤Œ‘Œ¥ ‰Œ˜Œu¥ ‰Ž’Š˜Žu ‰Š‹ŒŒy Œ
ŽŠu¦Œ
”’‘u•Š •‰‹Š•ŠŒt  –
 ¢Š‘Œ• •Š˜
¢Š“£‹Œ ¢š –
 §¨©ª«¬­¬®¯ °¬®±¬
u®¯ °²³´¨±²u
°¨®¬®µ¬®¬®¶ °¨®µµ®
u¬¬®¶ ±¬®
°¨·©¨²ª¬® ±¬²¬¸ ±¬® ­³·°³®¨® ±¬²¬¸Ÿ
”’‘u•Š •‰‹Š•ŠŒt  –
 ¢Š‘Œ• •Š˜
¢Š“£‹Œ ¢š –
Ž ‰Š‹ŒŒy Œ
 Š™¤Œ‘Œ¥ œŒ˜Œu¥ ‰Ž’Š˜u
‰ŒŠ Œt ›Œ‰ Št Ž•Œ‹
 Š™¤Œ‘Œ¥ ‰Œ˜Œu¥ ‰Ž’Š˜Žu ‰Š‹ŒŒy Œ
‰ŒŠ ˜Š“Œ Œ‹Œt™Œtu›˜u‰
”’‘u•Š •‰‹Š•ŠŒt  –
 ¢Š‘Œ• •Š˜
¢Š“£‹Œ ¢š –
 Š™¤Œ‘Œ¥ œŒ˜Œu¥ ‰Ž’Š˜u
Ž ‰Š‹ŒŒy Œ
‰ŒŠ ˜Š“Œ ‰ŠyŒ‘¦ •Šu‹ŒŽ
Ž ‰Š‹ŒŒy Œ
 Š™¤Œ‘Œ¥ œŒ˜Œu¥ ‰Ž’Š˜u
‰ŒŠ ••u’ »u‰‰ŽŠŠ˜
”’‘u•Š •‰‹Š•ŠŒt  –
 ¢Š‘Œ• •Š˜

Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien dialisis
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien dengan alat pengikat (restraint)
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan
ketergantungan bantuan dan risiko
kekerasan.
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
Regulasi RS :

3

PP.4

PP.4.1

PP.5

PP.6

PP.7

 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien kemoterapi
Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan gizi
 SPO pemberian edukasi
 Formulir pemberian edukasi
Dokumen implementasi :
 Daftar menu makanan pasien rawat
inap
 Pengkajian status gizi dalam rekam
medis
Regulasi RS :
 Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi
 Prosedur penyiapan makanan
 Prosedur penyimpanan makanan
 Prosedur penyaluran makanan
Dokumen implementasi :
 Laporan proses/kegiatan
 Jadwal pemberian makanan
Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi
 Prosedur perencanaan terapi nutrisi
 Prosedur pemberian terapi nutrisi
 Prosedur memonitor terapi nutrisi
Dokumen implementasi :
 Pengkajian status gizi dalam rekam
medis
Regulasi RS :
 Kebijakan/ panduan/ prosedur
manajemen nyeri
Dokumen implementasi :
 Pengkajian nyeri dalam rekam medis
 Dokumen pelatihan
Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien tahap terminal yang memuat :
o memastikan bahwa gejala-gejalanya
akan dilakukan asesmen dan dikelola
secara tepat.
o memastikan bahwa pasien dengan
penyakit terminal dilayani dengan
hormat dan respek.
o melakukan asesmen keadaan pasien
sesering mungkin sesuai kebutuhan
untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
o merencanakan pendekatan preventif
dan terapeutik dalam mengelola gejalagejala.
o menyampaikan isu yang sensitif seperti
autopsi dan donasi organ
o menghormati nilai yang dianut pasien,

4

PP.7.1

agama dan preferensi budaya
o mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua aspek
pelayanan;
o memberi respon pada masalah-masalah
psikologis, emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan keluarganya.
o mendidik staf tentang pengelolaan
gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
o Rekam medis
Regulasi RS :
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan
pasien tahap terminal yang memuat :
o memastikan bahwa gejala-gejalanya
akan dilakukan asesmen dan dikelola
secara tepat.
o memastikan bahwa pasien dengan
penyakit terminal dilayani dengan
hormat dan respek.
o melakukan asesmen keadaan pasien
sesering mungkin sesuai kebutuhan
untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
o merencanakan pendekatan preventif
dan terapeutik dalam mengelola gejalagejala.
o menyampaikan isu yang sensitif seperti
autopsi dan donasi organ
o menghormati nilai yang dianut pasien,
agama dan preferensi budaya
o mengikutsertakan pasien dan
keluarganya dalam semua aspek
pelayanan;
o memberi respon pada masalah-masalah
psikologis, emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan keluarganya.
o mendidik staf tentang pengelolaan
gejala-gejala.
Dokumen implementasi :
o Rekam medis

¼
½¾¿ÀÀÁ
Ötd
AÞ.ß

AÞ.ß.¼

AP.5.2

AP.5.3

AP.5.3.1

AP.5.4

& ¾þÄÅÆÇÀÀÈ ÉÊÆUþÈ

ËÌÍÌÎÏÐÑÒÒÓ ÒË ÔÕboratorium
+/- ØEÚEÛANÜÝN

D×ØUÙEN
Acuanà
áedoman áraktik âaboratorium ãäsehatan Yang
Benar, Depkes, åææç
èägulasi èéà
• ãäbijakan/áedoman/éáê pelaëanan

laboratorium
• árogram laboratorium
Dokumenà
éärtifikat mutu
ìoU dengan laboratorium diluar rumah sakit
Acuanà
• ãìã íîå/ìenkes/éãïðV/åææñ tentang
áedoman ìanajemen ãäsehatan dan
ãäselamatan ãerja (ãî) di èòmah éókit
• ãìã ôæçñïìenkes/éãïVIII/åæôæ tentang
éõandar ãäsehatan dan ãäselamatan ãärja di
èòmah éókit
• áedoman áraktik âaboratorium ãäsehatan
Yang Benar, Depkes, åææ8
Regulasi RS:
• Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
laboratorium
• Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD
• Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS
• Program laboratorium
Dokumen:
Pelaksanaan pelatihan
Acuan:
KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli
tehnologi laboratorium kesehatan
Regulasi RS:
• Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola
ketenagaan)
Dokumen:
Sertifikat kompetensi
Regulasi RS:
Program mutu pelayanan laboratorium
Dokumen:
Laporan kerja
Regulasi RS:
Program mutu pelayanan laboratorium
Dokumen:
Laporan kerja
Acuan:

• Pedoman Operasional dan Pemeliharaan
Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001
Dokumen:

ö

A÷.ø.ø

A÷.ø.6
AP.5.7
AP.5.8
AP.5.9

AP.5.9.1
AP.5.10

AP.5.11

Bukti proses pengelolaan peralatan
Bukti pemeliharaan berkala
Bukti kalibrasi
ùúgulasi ùûü
ýedoman pelaþanan farmasi (tentang

pengelolaan reagensia)
Dokumenü
Daftar reagensia
ÿaporan stok dan proses pengadaan reagensia
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
laboratorium
Dokumen:
Hasil pemeriksaan laboratorium
Dokumen:
SK PenunjukanBukti pelaksanaan
Regulasi RS:
Program mutu laboratorium
Dokumen:
Bukti pelaksanaan program
Dokumen:
Bukti PME laboratorium
Dokumen:
• SK penunjukan beserta uraian tugasnya
• Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
• MoU dengan laboratorium luar/lain
Dokumen:
Penetapan dokter spesialis di rumah sakit

TELAAH & PEMERIKSAAN DOK
MEN

6

AP.6.1
AP.6.2

AP.6.3
AP.6.4
AP.6.5

AP.6.6

AP.6.7

AP.6.8
AP.6.9

AP.6.10

PEMERIKSAAN AP Roo





A:
 1012/M ! "/S#$%I/2008 & &' S&()
P *y R(+,*,'+ D+',"&+! (+ S)
P *y  " -&
R '*"+ RS:
 .+/!/P (,0/SPO 1 *y )(+,*,'+
D,!0 :
M,U ( ' 1 *y )(+,*,'+ (+ *) )0"!+&
R '*"+ RS :
  .+/!/
 P),')0
D,!0  +01* 0 &"+ :
 R !0 0 (+"
S )&+2+!"+ 1 *&+-
R '*"+ RS:
• P (,0 1 ',)'+""+
• S 1 /!
D,!0 :
• H"+* 1 0 )+!" )(+,*,'+
• 34*"+ ! & 1& w!&
R '*"+ RS:
P),')0 +& )(+,*,'+
D,!0 :
H"+* 0,+&,)+' ( 4*"+
D,!0 :
• D2&) 1 ). !* 2)0"+ &! 1 *y
)(+,*,'+
• H"+* 0,+&,)+' ( 4*"+
R '*"+ RS:
• S  1* +& )(+,*,'+
• S 1 ''' /w. (0++"&)"+ 1 *y
)(+,*,'+
• P (,0/SPO 1 *y )(+,*,'+
• P),')0 +& )(+,*,'+5 & )0"! ! '+&
0&
• H"+* 4*"+
D,!0 :
B!&+ 1 *!" ! '+& 0&
D,!0 :
• S 1 /! . " )& )+ &'"y
• 61,) & &' 1 *!" !,&),* 0&
• M,U ( ' +& )(+,*,'+ *)/*+
D,!0 :
S 1 '" !*++"



-Dgnostik Imajing


7
8ELAAH

& PEME9:KSAAN DOK;MEN

PEME /
PAB (Pe?@@y A@A AAeBteBC & BeD@E )
FGH
WUXY7

WUXYp
WUXYq

WUXYv

WUXYy

WUXYyY7

WUXYyYp
WUXYyYq

WUXY6

PAB.7
PAB.7.1

IJKLMNO
Z[\]^_`a b[cb_c\ d[^_e_c_c _c[`b[`a fa Zg
hij]k[c l
 h_mb_n `]ko[n _c[`b[`a _na ^]_n Zg
o[nf_`_nj_c n[jik[cf_`a fan[jb]n
Z[\]^_`a d[^_e_c_c _c[`b[`a
Z[\]^_`a d[^_e_c_c _c[`b[`a
hij]k[c l
 g]n_b jikd[b[c`a
 r`[`k[c dn_`[f_`a f_^_k n[j_k k[fa`
d_`a[c
 s_`a^ d[k_cb_]_c d_`a[c `[^_k_ `[f_`a
 tnab[na_ ]cb]j d[k]^au_c f_na `[f_`a
Z[\]^_`a d[^_e_c_c _c[`b[`a
hij]k[c l
 w]jba d[cx_b_b_c _`[`k[c dn__c[`b[`a f_c
dn_acf]j`a f^_k n[j_k k[fa`
Z[\]^_`a d[^_e_c_c _c[`b[`a
hij]k[c l
 w]jba d[cx_b_b_c d[n[cx_c__c d[^_e_c_c
_c[_b[`a f_^_k n[j_k k[fa`
Z[\]^_`a d[[`[b]z]_c bacf_j_c j[fijb[n_c
hij]k[c l
 {_b[na [f]j_`a
 |ink]^an d[n`[b]z]_c} d[ci^_j_c bacf_j_c
hij]k[c l
 Z[j_k k[fa` d_`a[c
hij]k[c l
 w]jba u_`a^ d[k_cb_]_c `b_b]` ma`ai^i\a`
d_`a[c `[^_k_ d[ko[na_c _c[`b[`a f_^_k
n[j_k k[fa`

Dokumen :
 Hasil pemantauan selama di ruang
pemulihan dalam rekam medis
 Kriteria pemindahan pasien dari unit pasca
anestesi
Dokumen :
 Asesmen pra operasi dalam rekam medis
Acuan :
Manual Konsil Kedokteran Indonesia tentang
persetujuan tindakan kedokteran
Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam
pemberian edukasi dan informasi
Dokumen :
 Formuir informed consent
 Formulir persetujuan/ penolakan tindakan

PQR

KNSNTUOVUO

~

‡ˆ‰Š‹Š~
‡ˆ‰Š‹Š•
‡ˆ‰Š‹Š›

€‚ƒ€„…†
Œ‚Ž€† 
 …‘‚„…† ‚‘€„…’“ …”…Ž „€…Ž Ž€“’ ‘…’“€†
Œ‚Ž€† 
 –ƒ“ ‘€Ž…†ƒ……† ’ƒ…ƒ’ —“’“‚”‚˜“’ ‘…’“€†
’€”…Ž… ‘€Ž™€…š…† …”…Ž „€…Ž Ž€“’
Œ‚Ž€† 
 –ƒ“ „€†œ…†… …’š…† ‘…’œ… ™€…š …”…Ž
„€…Ž Ž€“’

CEK LIST DOKUMEN
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI

STD
MKI 1

MKI2

MKI 3

MKI 4

MKI 5

MKI 6

MKI 7

DOKUMEN

Regulasi RS:
• Penetapan unit kerja yang
mengelola edukasi dan
informasi/PKRS
• Pedoman pengorganisasian dan
pedoman pelayanan unit kerja
tersebut/PKRS
• RKA Rumah Sakit
• Program kerja unit kerja/PKRS
Dokumen:
Data populasi pasien RS
Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS
Regulasi RS:
• Pedoman pelayanan unit kerja
pemberi informasi/PKRS
• Program kerja unit kerja/PKRS
Dokumen/bukti informasi:
• Brosur, leaflet dsb.
• Website
Dan lain-lain
Regulasi RS:
• Pedoman pelayanan unit kerja
pemberi informasi/PKRS
Regulasi RS:
• Pedoman pelayanan unit kerja
pemberi informasi/PKRS
• Ketentuan tentang rapat
Dokumentasi rapat/pertemuan
Surat Edaran
Pengumuman
Regulasi RS:
• SK Penetapan unit kerja (Panitia,
Komite atau KSM)
• Ketentuan tentang rapat
Dokumentasi rapat/pertemuan
Regulasi RS:
Kebijakan tentang kewajiban
melaksanakan komunikasi terkait
informasi kondisi pasien
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi
atau transfer informasi
Regulasi RS:

Y/T

KETERANGAN

Kebijakan/Pedoman tentang
pelayanan/ penyelenggaraan rekam
medis
Dokumen rekam medis untuk masing
profesi tenaga kesehatan

MKI 8

MKI 9
MKI 10

MKI 11

Dokumen
review
dan
bukti
pembaharuan rekam medis
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
transfer pasien
Dokumen transfer
Sumber informasi yang tersedia,
misalnya:
Pola penyakit
Regulasi RS:
• Kebijakan/Pedoman/SPO tentang
akses pasien untuk mendapat
informasi kesehatannya
• Dokumen permintaan informasi
Evaluasi pelaksanaannya
Regulasi RS:
• Kebijakan/Pedoman/SPO tentang
pengaturan keamanan dan
permintaan informasi, termasuk
data
• Dokumen permintaan informasi
Dokumentasi pelaksanaan

MKI 12

MKI 13

MKI 14

MKI 15
MKI 16

Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO
tentang
retensi rekam medis, termasuk
pemusnahan rekam medis
Regulasi RS:
• Kode diagnosis
• Kode prosedur/ tindakan
• Definisi yang digunakan
• Simbol, termasuk yang tidak boleh
digunakan
Singkatan, termasuk yang tidak boleh
digunakan
Dokumen pelaporan sesuai ketentuan
yang berlaku
Dokumen evaluasi penyampaian data
dan informasi oleh pengguna data
Dokumentasi rapat
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/SPO tentang
perlindungan dari:
• Kehilangan dan kerusakan
Gangguan
dan
penyalah-gunaan

MKI 17
MKI 18

MKI 19

MKI 19.1
MKI 19.1.1
MKI 19.2

MKI 19.3
MKI 19.4

MKI 20
MKI 20.1
MKI 20.2
MKI 21

rekam medis
Dokumen bukti pelatihan
Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan/SPO tentang
perubahan regulasi RS, meliputi:
• Pengembangan dan perubahan
regulasi
• Adaptasi regulasi nasional sebagai
regulasi RS
• Retensi regulasi yang sudah
dinyatakan tidak berlaku
Pemantauan pelaksanaan regulasi
(misalnya oleh SPI)
Regulasi RS:
Pedoman
Pelayanan/
Penyelenggaraan
Rekam
Medis
(Sistem penomoran RM)
Dokumen rekam medis
Dokumen rekam medis
Regulasi RS:
• Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
• Pedoman
Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam
Medis, beserta lampiran berkas
rekam medis yang berlaku di RS
Dokumen rekam medis
Dokumen rekam medis
Regulasi RS:
• Panduan upaya peningkatan mutu
RS
• Indikator mutu terkait review
pengisian rekam medis
Dokumen:
• Dokumen pelaksanaan review
Dokumen pelaksanaan program mutu
• SPO Pelayanan Kedokteran
Hasil analisis data dalam upaya
peningkatan mutu RS
• Dokumen data
Dokumen pelaporan data

-

Struktur organisasi RS