FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN GAGAL KONVERSI PASIEN TB PARU KATEGORI I PADA AKHIR PENGOBATAN FASE INTENSIF DI KOTA MEDAN TESIS

  FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN GAGAL KONVERSI PASIEN TB PARU KATEGORI I PADA AKHIR PENGOBATAN FASE INTENSIF DI KOTA MEDAN TESIS Oleh HELENA RUGUN NAULI NAINGGOLAN NIM 087027002

MAGISTER ILMU KEDOKTERAN TROPIS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2013

  FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN GAGAL KONVERSI PASIEN TB PARU KATEGORI I PADA AKHIR PENGOBATAN FASE INTENSIF DI KOTA MEDAN TESIS

  Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh Gelar Magister dalam Program Studi Magister Ilmu Kedokteran Tropis pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

  Oleh HELENA RUGUN NAULI NAINGGOLAN NIM: 087027002 MAGISTER ILMU KEDOKTERAN TROPIS FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2013

  HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk telah penulis nyatakan dengan benar.

  Nama : HELENA RUGUN NAULI NAINGGOLAN NIM : 087027002 Tanda tangan :

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA

  Sebagai sivitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : HELENA RUGUN NAULI NAINGGOLAN NIM : 087027002 Program Studi : Magister Ilmu Kedokteran Tropis Fakultas Kedokteran Jenis Karya : Tesis demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive

  Royalty Free Right) atas tesis saya yang berjudul :

FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN GAGAL KONVERSI

PASIEN TB PARU KATEGORI I PADA AKHIR PENGOBATAN FASE

INTENSIF DI KOTA MEDAN

  beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non- eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan, mengalihmedia/formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat, dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.

  Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

  Dibuat di : Medan Pada tanggal :

  29 Maret 2013

  Yang menyatakan (Helena Rugun Nauli Nainggolan)

  

ABSTRAK

Mycobacterium tuberculosis telah menginfeksi sepertiga penduduk dunia dan

  merupakan masalah utama kesehatan masyarakat di tingkat dunia maupun di Indonesia, menjadi latarbelakang penelitian ini untuk mengetahui faktor yang berhubungan dengan gagal konversi pasien TB paru kategori I pada akhir pengobatan fase intensif di kota Medan, dimana metode penelitian adalah analitik observasional dengan pendekatan Cross sectional, kasus diambil dari penderita tuberkulosis paru yang sudah mendapat pengobatan akhir fase intensif di puskesmas kota Medan, RSHAM dan Klinik Jemadi pada Desember-Februari 2013, jumlah sampel sebanyak 114. Hasil penelitian, dari 114 responden, 36 orang (31,6%) terjadi gagal konversi. Delapan faktor berhubungan gagal konversi berdasarkan uji Chi-Square yaitu tingkat pendapatan kurang (p-value 0,001), pendidikan rendah (p-value 0,011), status gizi kurang (p-value 0,022), kebiasaan merokok (p-value 0,05), penyakit penyerta (p-value 0,007), kepatuhan berobat (p-

  

value 0,000), peran PMO (p-value 0,000) dan petugas kesehatan (p-value 0,000),

  sedangkan dua faktor lain yang diteliti yaitu umur (p-value 0,932 > 0.05) dan jenis kelamin (p-value 0,965) tidak berhubungan dengan kejadian gagal konversi. Analisa multivariat regresi logistic:faktor yang dominan mempengaruhi gagal konversi adalah PMO dan kepatuhan berobat.

  Kesimpulan: Faktor risiko yang mempengaruhi kegagalan konversi penderita TB paru kategori I pada fase akhir intensif adalah tingkat pendapatan, pendidikan, status gizi, rokok, penyakit penyerta, kepatuhan berobat, PMO, petugas kesehatan dan fakor risiko yang paling dominan mempengaruhi gagal konversi adalah PMO dengan PR 65,478 (95% C.I.: 11,306-379,219) dan kepatuhan berobat dengan PR 13,51 (95% C.I.: 2,439-74,836), jadi disarankan agar tidak terjadi kegagalan konversi, penderita TB paru yang berobat perlu adanya pendidikan kesehatan tentang pentingnya keteraturan minum obat selama pengobatan, peran PMO perlu ditingkatkan dan diberikan pelatihan.

  Kata kunci: faktor risiko, gagal konversi, TB paru, Medan.

  i

  ABSTRACT Mycobacterium tuberculosis infects one-third of the world's population and is a

  major public health problem in the world including in Indonesia. a background study was to determine the factors associated with failed conversion category I pulmonary tuberculosis patients at the end of the intensive phase of treatment in the city of Medan, where the method of research is observational analytic cross sectional approach, the cases were pulmonary tuberculosis patients who have received treatment at the end of the intensive phase of community health centers in Medan city, H.Adam Malik Hospital and clinic of Jemadi in December- February, 2013, the pointed as 114. The results, 36 people (31.6%) occurred the conversion failed. Eight factors associated conversion failed by Chi-Square test is less income level (p-value 0.001), lower education (p-value 0.011), malnutrition status (p-value 0.022), smoking (p-value 0.05), co-morbidities (p-value 0.007), treatment compliance (p-value 0.000), the role of PMO (p-value 0.000) and health workers (p-value 0.000), whereas two other factors: age (p-value 0.932 > 0.05) and sex (p-value 0.965) was not associated with the incidence of failed conversion. Multivariate logistic regression analysis: the dominant factor influencing the conversion was unsuccessful PMO and treatment compliance. Conclusion: Risk factors affecting conversion failure is less income level, lower education, malnutrition status, smoking, co-morbidities, treatment compliance, the role of PMO and health workers, and dominant affecting conversion failure is the PMO with PR 65.478 (95% CI: 11.306 to 379.219) and treatment compliance with PR 13.51 (95% CI: 2.439 to 74.836), so advised to avoid conversion failure, pulmonary TB patients seeking treatment need for health education on the importance of regularity of medication during treatment, the role of the PMO needs to be improved and given training.

  Keywords: risk factors, conversion failed, pulmonary tuberculosis, Medan.

  ii

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

  Riwayat Pendidikan :

  Nama : HELENA RUGUN NAULI NAINGGOLAN Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 11 Mei 1967 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Kristen Protestan Status Perkawinan : Menikah Nama Suami : Johnson Sagala, SE Jumlah Anak : 1 (satu) anak perempuan Nama Anak : Corry Rosalyn Johanna Tania Sagala Jumlah Anggota Keluarga : 7 (anak ke-5 dari 7 bersaudara) Alamat Rumah : Jl. Periuk No. 48 Kel. S. P. Tengah Kec. M. Petisah Telepon Rumah : 061-4579939 HP (Hand phone) : 085275718103, 081260090004 Email Pekerjaan/Jabatan : Kepala Puskesmas Rantang, DKK Medan

  1. 1972

  : TK Swasta Methodist Medan 2. 1974

• – 1974

  : SD Swasta Budi Murni Medan 3. 1980

• – 1980

  : SMP Swasta Immanuel Medan 4. 1983

• – 1983

  : SMA Negeri 1 Medan 5. 1986

• – 1986

  : Fakultas Kedokteran USU Medan iii

• – 1992

KATA PENGANTAR

  Pertama-tama penulis panjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala berkat, kasih dan karuniaNya yang berkelimpahan sehingga penulis dapat menyelesaikan Program Studi Magister Ilmu Kedokteran Tropis Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, menyelesaikan tugas akhir berupa tesis yang berjudul ‘Faktor yang Berhubungan dengan Gagal Konversi Pasien TB Paru Kategori I pada Akhir Pengobatan Fase Intensif di Kota Medan’, dan telah dinyatakan lulus diseminarkan dalam rangka memenuhi persyaratan untuk mencapai gelar Magister Kedokteran Tropis pada Program Studi Magister Ilmu Kedokteran Tropis Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan.

  Dalam penyusunan tesis ini penulis banyak memperoleh bimbingan, bantuan, saran dan masukan dari berbagai pihak. Dengan selesainya tesis ini, perkenankanlah penulis menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada: Rektor Universitas Sumatera Utara, Bapak Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu DTM&H, MSc(CTM), SpA(K) atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan program Magister Ilmu Kedokteran Tropis Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Bapak

  Prof.dr.Gontar.A.Siregar,Sp.PD-KGEH atas kesempatan dan fasilitas yang

  diberikan kepada penulis menjadi mahasiswa program studi Magister Ilmu Kedokteran Tropis Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Ketua Program Magister Ilmu Kedokteran Tropis Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Bapak Prof.dr.Chairuddin P.Lubis,DTM&H,Sp.A(K) atas kesempatan yang diberikan kepada penulis menjadi mahasiswa Program Magister pada Program Pascasarjana Universitas Sumatera Utara dan juga selaku dosen yang telah memberikan pengetahuan yang berguna bagi penulis. iv

  Bapak dr. Zainuddin Amir, Sp.P(K), selaku pembimbing yang dengan penuh perhatian telah memberikan dorongan, bimbingan, saran dan waktu beliau hingga tesis ini dapat diselesaikan dengan baik dan tepat waktu. Ibu Dr. dr. Arlinda Sari Wahyuni, M.Kes, selaku konsultan statistik yang dengan penuh kesabaran telah memberikan masukan, arahan dan bimbingan kepada penulis sehingga penulisan ini layak untuk diteliti dan selalu memberi semangat kepada penulis untuk menyelesaikan tesis ini.

  Bapak dr. Alwinsyah Abidin, SpPD(K), selaku Dosen Penguji I yang telah banyak memberikan saran dan masukan kepada penulis. Ibu dr Tetty Aman Nasution, M.Med, Sc selaku Dosen Penguji II dan juga selaku sekretaris MKT yang banyak memberikan saran, arahan, masukan dan motivasi kepada penulis. Kepala Puskesmas se-kota Medan yang telah memberikan ijin penelitian di puskesmas dan bapak/ibu petugas kesehatan (petugas TB) di puskesmas yang telah banyak memberikan bantuan dan waktunya untuk melakukan penelitian ini. Bapak Prof. dr. H. Luhur Soeroso, Sp.P(K), selaku Kepala SMF Paru RSUP H. Adam Malik Medan yang telah memberikan ijin penelitian di poli Paru RSUP H Adam Malik Medan. Bapak dr. H. Zainuddin Amir, SpP(K), selaku Pimpinan dari Klinik Jemadi beserta petugas kesehatan dan pegawai di Klinik Jemadi yang telah memberikan ijin, bantuan dan arahan untuk melakukan penelitian Kepala Dinas Kesehatan Kota Medan dan jajarannya, yang telah berkenan memberikan ijin kepada penulis untuk melakukan penelitian di puskesmas se kota Medan, diantaranya Kepala sie PMK DKK Medan, dr. Pocut, M.Kes yang telah berkenan memberikan data program TB DKK Medan paling update dan bapak Firman, dari Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara yang juga berkenan memberikan data program TB paling update se-Propinsi Sumatera Utara sebagai masukan dalam penelitian ini. Sahabat-sahabat seperjuangan mahasiswa MKT, Yusmarita, Nora, Sorna, Rosdiana, Faisal, Salim, Sasilia dan terutama dr. Riyani Susan, MKT yang telah v membantu baik tenaga, pikiran, motivasi dan dorongan kepada penulis sehingga penelitian ini dapat diselesaikan. Semua pihak yang tidak bisa disampaikan satu persatu yang telah membantu sehingga penulisan ini akhirnya dapat selesai.

  Dengan rasa hormat dan terima kasih yang tiada batas penulis sampaikan kepada Papi, Maniur Nainggolan dan Mami Siti Nursani Rajagukguk tercinta yang telah membesarkan, mendidik dan memberi dorongan semangat serta doa kepada penulis hingga dapat menyelesaikan pendidikan ini. Kepada mami orangtuaku tercinta, kupersembahkan tesis ini semoga dengan selesainya penulisan ini, dapat memberikan setetes embun menyejukkan hatimu, melihatmu tersenyum bahagia dan melupakan semua penyakitmu di hari-hari tuamu akan membuat hidupku lebih berarti. Doamu setiap malam mendoakan kami anak-anakmu, menyadarkan kami akan tulusnya hati seorang ibu. Papiku yang walau sudah senang disamping Bapa di surga, tak akan pernah kulupa nasehat dan petuahmu karena papi adalah motivatorku terbaik yang senant iasa menasehatiku untuk selalu ‘melayani’ dahulu baru ‘dilayani’, karena sebagai petugas kesehatan harus mau dan ikhlas sebagai

  ‘abdi’ masyarakat. Terakhir tapi yang paling berarti bagi penulis, suamiku tercinta Johnson Sagala, SE dan anakku Corry Rosalyn Johanna Tania Sagala, penulis mengucapkan terima kasih yang tiada terhingga atas segala doa, ketulusan, kasih sayang, kesabaran dan pengorbanan, yang selalu setia dalam suka dan duka, telah memberi semangat dan kekuatan sehingga penulis dapat mengikuti pendidikan hingga tesis ini selesai.

  Kepada semua tadi penulis hanya berharap semoga semua pihak yang sudah membimbing dan membantu sehingga penulisan ini selesai mendapatkan berkat dan balasan dari Tuhan Yang Maha Kuasa. Amin.

  Tak ada gading yang tak retak, penulis menyadari penulisan ini jauh dari kesempurnaan baik dari materi, kedalaman pembahasan, maupun penulisan. Semua itu karena kekurangan dari penulis, untuk itu saran dan koreksi sangat penulis harapkan.

  Dengan kerendahan hati, penulis mohon maaf atas segala kesalahan dan kekhilafan yang penulis lakukan, semoga Tuhan membalas segala budi baik vi Bapak, Ibu dan Saudara semua. Semoga ilmu, ketrampilan dan pembinaan yang penulis dapatkan selama ini dapat bermanfaat bagi nusa dan bangsa dan mendapat restu dari Tuhan Yang Maha Esa.

  Medan,

  29 Maret 2013

  Penulis (Helena Rugun Nauli Nainggolan) vii

  DAFTAR ISI

  Halaman Abstrak ...................................................................................................... i

  Abstract ...................................................................................................... ii

  Daftar Riwayat Hidup ............................................................................... iii Kata Pengantar .......................................................................................... iv Daftar Isi ................................................................................................. viii Daftar Tabel ............................................................................................... x Daftar Gambar ........................................................................................... xi Daftar Singkatan ................................................................................ xii Daftar Lampiran ........................................................................................ xiv BAB I PENDAHULUAN ......................................................................

  1 1.1 Latar Belakang Penelitian ......................................................

  1 1.2 Perumusan Masalah Penelitian ..............................................

  4

  1.3 Tujuan Penelitian ................................................................... 4 1.4 Hipotesis Penelitian ...............................................................

  5 1.5 Manfaat Penelitian .................................................................

  5 .

  BAB II TINJAUAN PUSTAKA .............................................................

  7 2.1 Tinjauan Umum tentang Tuberkulosis ..................................

  7

  2.2 Tinjauan Umum tentang Faktor yang Berhubungan dengan Konversi .................................................................................... 18

  2.3 Kerangka Teori Penelitian ......................................................... 28 BAB III METODE PENELITIAN ..............................................................

   29

  3.1 Jenis Penelitian ....................................................................... 29

  3.2 Waktu dan Tempat Penelitian ................................................. 29

  3.3 Populasi dan Sampel Penelitian .............................................. 29

  3.4 Variabel Penelitian ................................................................. 31

  3.5 Kerangka Konseptual Penelitian ............................................. 32

  3.6 Definisi Operasional ............................................................... 33 3.7 Instrumen Penelitian ...............................................................

  36

  36 3.8 Jenis dan Cara Pengumpulan Data ..........................................

  3.9 Pengolahan Data dan Analisis Data ........................................ 37 .

  BAB IV HASIL PENELITIAN ....................................................................

   40

  4.1 Hasil Analisis Univariat ............................................................ 40

  4.1.1 Karakteristik Responden .................................................. 40

  4.1.2 Distribusi Responden Berdasar Status Gizi dan Penyakit Penyerta ........................................................................... 41

  4.1.3 Distribusi Responden Berdasar Kebiasaan Merokok dan Kepatuhan Berobat .......................................................... 42 viii

  4.1.4 Distribusi Responden Berdasar Peran PMO dan Petugas Kesehatan ....................................................................... 42

  4.2 Hasil Analisis Bivariat ............................................................ 43

  4.2.1 Hubungan Usia dengan Gagal Konversi ..................... 43

  4.2.2 Hubungan Penyakit Penyerta dengan Gagal Konversi.. 44

  4.2.3 Hubungan Kebiasaan Merokok dengan Gagal Konversi 44

  4.2.4 Hubungan Jenis Kelamin dengan Gagal Konversi ..... 45

  4.2.5 Hubungan Tingkat Pendidikan dengan Gagal Konversi 45

  4.2.6 Hubungan Tingkat Pendapatan dengan Gagal Konversi 46

  4.2.7 Hubungan Status Gizi (IMT) dengan Gagal Konversi 47

  4.2.8 Hubungan Kepatuhan Berobat dengan Gagal Konversi 47

  4.2.9 Hubungan Peran PMO dengan Gagal Konversi ......... 48

  4.2.10 Hubungan Peran Petugas Kesehatan dengan Gagal Konversi ..................................................................... 48

  4.3 Hasil Analisis Multivariat ...................................................... 49

  4.4 Pembahasan Hasil Penelitian ................................................. 51

  4.4.1 Keterbatasan Penelitian .............................................. 51

  4.4.2 Gambaran Deskriptif .................................................. 52

  4.4.3 Faktor yang Berhubungan dengan Gagal Konversi .... 57

  4.4.4 Faktor yang Dominan Mempengaruhi Gagal Konversi 64 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN .........................................................

   69

  5.1 Kesimpulan ................................................................................ 69

  5.2 Saran .......................................................................................... 70 Daftar Pustaka .................................................................................................

  72

  80 Lampiran ..........................................................................................................

  ix

  

DAFTAR TABEL DAN GRAFIK

  4.7 Tabel Hubungan Perokok dengan Gagal Konversi.................... 44

  4.15 Variabel yang Masuk dalam Analisis Multivariat...................... 49

  4.14 Tabel Hubungan Petugas Kesehatan dengan Gagal Konversi.... 48

  4.13 Tabel Hubungan PMO dengan Gagal Konversi......................... 48

  4.12 Tabel Hubungan Kepatuhan Berobat dengan Gagal Konversi... 47

  4.11 Tabel Hubungan Status Gizi dengan Gagal Konversi................ 47

  4.10 Tabel Hubungan Pendapatan dengan Gagal Konversi................ 46

  4.9 Tabel Hubungan Pendidikan dengan Gagal Konversi................ 45

  4.8 Tabel Hubungan Jenis Kelamin dengan Gagal Konversi........... 45

  4.6 Tabel Hubungan Penyakit Penyerta dengan Gagal Konversi..... 44

  Nomor Judul Halaman

  4.5 Tabel Hubungan Usia dengan Kejadian Gagal Konversi........... 43

  4.4 Distribusi Responden Berdasarkan Peran PMO dan Petugas Kesehatan di Kota Medan........................................................... 42

  4.3 Distribusi Responden Berdasarkan Kebiasaan Merokok dan Kepatuhan Berobat di Kota Medan............................................ 42

  4.2 Distribusi Responden Berdasarkan Status Gizi-IMT dan Penyakit Penyerta di Kota Medan............................................ 41

  4.1 Distribusi Responden Berdasarkan Karakteristik di Medan..... 40

  2.4 Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan Ulang Dahak.................... 16

  2.3 Dosis untuk Paduan OAT KDT untuk Kategori I................... 14

  2.2 Jenis dan Sifat serta Dosis OAT............................................. 11

  2.1 Skala IUATLD pemeriksaan dahak mikroskopis.................. 10

  4.16 Faktor yang Dominan Mempengaruhi Kejadian Gagal Konversi 50 x

  

DAFTAR GAMBAR

  Nomor Judul Halaman

  2.1 Kerangka Teori Penelitian.................................................... 28

  3.1 Kerangka Konsep Penelitian................................................. 32 xi

  

DAFTAR SINGKATAN

  SINGKATAN Nama Pemakaian pertama kali pada halaman AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome .............. 1 ARTI Annual Risk of TB Infection ................................. 1 BTA Basil Tahan Asam .................................................. 2 Depkes RI Departemen Kesehatan Republik Indonesia .......... 1 Dinkes Dinas Kesehatan .................................................... 1 Ditjen PP& PL Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan

  Penyehatan Lingkungan ........................................ 1 Ditjen Binkesmas Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat ... 18 DM Diabetes Mellitus ................................................... 22 DOT Directly Observed Therapy .................................... 2 DOTS Directly Observed Treatment, Shorcourse chemo therapy ................................................................... 2 E Etambutol .............................................................. 11 H Isoniasid (INH = Iso Niacid Hydrazide)................ 11 HBC High Burden Country ............................................ 1 HIV Human Immunodeficiency Virus .......................... 2

  IMT Indeks Massa Tubuh............................................... 4

  IUATLD International Union Against TB and Lung Diseases 2 Kemenkes RI Kementerian Kesehatan Republik Indonesia ........ 1 KDT Kombinasi Dosis Tetap ......................................... 11 MDR Multi Drugs Resistance ( kekebalan ganda terhadap obat) ........................................................ 1 n Jumlah sampel ....................................................... 43 OAT Obat Anti Tuberkulosis ......................................... 3 p Probabilitas ............................................................ 43 PDPI Perhimpunan Dokter Paru Indonesia ..................... 9 PMO Pengawas Menelan Obat ....................................... 2 xii

  Puskesmas Pusat Kesehatan Masyarakat ................................. 29 R Rifampisin ............................................................. 11 RSUP Rumah Sakit Umum Pusat .................................... 29 S Streptomisin .......................................................... 11 SD Sekolah Dasar ........................................................ 34 SLTA Sekolah Lanjutan Tingkat Atas ............................. 34 SLTP Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama ....................... 34 SPS Sewaktu-Pagi-Sewaktu .......................................... 8 SPSS Statistical Product an Service Solutions ................ 37 TB Tuberkulosis .......................................................... 1 TB/HIV Tuberculosis

  PPTI Perhimpunan Pemberantasan Tuberkulosis Indonesia ............................................................... 22

• – Human Immune-Deficiency Virus 1 TB-MDR Tuberculosis – Multy Drug Resistant .................... 1

  UNHAS Universitas Hasanuddin ........................................ 51 UPK Unit Pelayanan Kesehatan .................................... 15 WHO World Health Organization ................................... 1 Z Pirazinamid ............................................................ 11 xiii