03.01. Format Lampiran PTK PTS
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol.
Jabatan
Instansi
:
:
:
:
:
:
.
.
.
.
.
.
dengan ini menyatakan "KEASLIAN" bahwa laporan hasil Penelitian Tindakan ….
…… dengan judul “…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………”
yang dibuat oleh:
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol.
Jabatan
Instansi
:
:
:
:
:
:
.
.
.
.
.
.
Demikian surat pernyataan kami buat untuk keperluan pengajuan penilaian Publikasi
Ilmiah, yang merupakan kewajiban peningkatan karir profesionalisme guru.
…………………., ……………. 20 ..
………………………………………
……………………………..
NIP. ………………………..
KOP SURAT
SURAT KETERANGAN
PENYIMPANAN HASIL PENELITIAN TINDAKAN KELAS
Nomor ………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol.
Jabatan
Instansi
:
:
:
:
:
:
.
.
.
.
.
.
menerangkan bahwa:
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol.
Jabatan
Sekolah
:
:
:
:
:
:
.
.
.
.
.
.
telah menyimpan arsip hasil laporan hasil penelitian tindakan ………….… dan telah
dibukukan dengan rincian sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Judul
Nomor induk Buku
Tanggal dibukukan
Tahun terbit
Jumlah halaman
Penulis/penyusun
:
:
:
:
:
:
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Mengetahui
Kepala Sekolah,
…………………………………
NIP. ………………………
…………………., ……………. 20 ..
Pengelola Perpustakaan,
…………………………………….
NIP. …………………………….
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal
: Permohonan ijin
Kepada
Yth. ………………………………………..
…………………………………………….
di
……………………………………
Dengan hormat,
Melalui surat ini saya
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol.
Jabatan
Instansi
:
:
:
:
:
:
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
mengajukan permohonan izin untuk melaksanakan penelitian tindakan …………. di
……………………. mulai tanggal ……………… sampai dengan ……………… 20…
dengan judul “…………………………………………..…………………………….“.
Demikian permohonan izin penelitian ini disampaikan.
Terima kasih.
………………, ……………. 20….
Hormat saya,
…………………………………
NIP. …………………………...
KOP SURAT
Nomor
: ...............................
Lampiran : Perihal
: Pemberian Izin Penelitian
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Kepala …………………………………………………………………………………
………………………………………………. memberikan izin penelitian kepada:
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol.
Jabatan
Instansi
:
:
:
:
:
:
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
untuk melaksanakan penelitian tindakan ……………….. di ……………………
mulai tanggal ……………… sampai dengan ……………….. 20….
Demikian surat izin penelitian diberikan, untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya
dan menyampaikan laporan setelah pelaksanaan penelitian selesai.
………………., ……………… 20……
Kepala
…………………………………….
NIP. ………………………………
KOP SURAT
Nomor
: ...............................
Lampiran : Perihal
: Keterangan Telah Melaksanakan Penelitian
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol.
Jabatan
Instansi
:
:
:
:
:
:
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
menerangkan bahwa:
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol.
Jabatan
Instansi
:
:
:
:
:
:
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
telah melaksanakan penelitian tindakan ………… mulai tanggal …………. sampai
dengan ………………. 20…. di ……………………….. dengan judul “……………….
……………………………………………………. “
Demikian surat keterangan ini diberikan, untuk digunakan sebagaimana mestinya
………………., ……………….2015
Kepala
……………………………………….
NIP. …………………………
KOP SURAT
BERITA ACARA
PELAKSANAAN SEMINAR LAPORAN HASIL PENELITIAN
Pada hari ini …………. tanggal …………… bulan …………….. tahun………………….,
telah dilaksanakan Seminar Laporan Hasil Penelitian atas nama:
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol.
Jabatan
Sekolah
:
:
:
:
:
:
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
Judul Laporan Hasil Penelitian
“……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………… “
Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai bahan pertimbangan selanjutnya.
………………., ……………. 20 ..
Moderator,
Ketua Panitia,
…………………………………………….
NIP. ………………………………………
……………………………………….
NIP. …………………………………
Mengetahui,
Kepala
…………………………………………….
NIP. …………………………………
KOP SURAT
NOTU LE N
Judul Seminar
:
Tujuan
:
Waktu
Tanggal
Tempat
Moderator
Peserta
Susunan Acara
:
:
:
:
:
:
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
...............................................................................................................
..............................................................................................................
Pukul ……….. sampai dengan selesai.
……………. 20 ..
.......................................................................................................
.......................................................................................................
15 (lima belas) orang
1. Sambutan dari moderator
2. Penyaji menyampaikan seminar
3. Sesi tanya jawab
4. Kesimpulan
5. Penutup
Pelaksanaan
:
1. Pelaksanaan dibuka oleh moderator dengan ucapan salam, latar belakang
diadakannya
seminar
dan
narasumber
………………………..
di
………………….
2. Penyaji
menyampaikan
pada
audiens
bahwa
……………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Sesi Tanya Jawab :
1.Tanya
: .................................................................................................................
Jawab
2. Tanya
Jawab
3. Tanya
Jawab
:
:
:
:
:
................................................................................................................
.................................................................................................................
................................................................................................................
.................................................................................................................
................................................................................................................
Kesimpulan
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Penutup
…………………., ……………. 20…
Ketua Panitia Seminar,
Moderator,
…………………………………………
.
NIP. ……………………………………
……………………………………
NIP. ……………………………………
Mengetahui,
Kepala
…………………………………………
NIP. ……………………………..
KOP SURAT
DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN SEMINAR LAPORAN HASIL PENELITIAN
Hari
: ......................................................................................................................
Tanggal : ……………… 20 ….
Tempat : ......................................................................................................................
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
11.
12
.
13
.
14
.
15
.
Nama / NIP
Unit Kerja / Sekolah
Tanda Tangan
.
NIP.
.
NIP.
.
NIP.
.
NIP.
.
NIP.
.
NIP.
.
NIP.
.
NIP.
.
NIP.
.
NIP.
.
NIP.
.
NIP.
.
NIP.
.
NIP.
.
NIP.
Mengetahui
Kepala
…………………………………
NIP. ………………………..
Karawang, 30 Mei 2015
Ketua Panitia Seminar,
…………………………………………
NIP. ……………………………
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol.
Jabatan
Instansi
:
:
:
:
:
:
.
.
.
.
.
.
dengan ini menyatakan "KEASLIAN" bahwa laporan hasil Penelitian Tindakan ….
…… dengan judul “…………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………”
yang dibuat oleh:
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol.
Jabatan
Instansi
:
:
:
:
:
:
.
.
.
.
.
.
Demikian surat pernyataan kami buat untuk keperluan pengajuan penilaian Publikasi
Ilmiah, yang merupakan kewajiban peningkatan karir profesionalisme guru.
…………………., ……………. 20 ..
………………………………………
……………………………..
NIP. ………………………..
KOP SURAT
SURAT KETERANGAN
PENYIMPANAN HASIL PENELITIAN TINDAKAN KELAS
Nomor ………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol.
Jabatan
Instansi
:
:
:
:
:
:
.
.
.
.
.
.
menerangkan bahwa:
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol.
Jabatan
Sekolah
:
:
:
:
:
:
.
.
.
.
.
.
telah menyimpan arsip hasil laporan hasil penelitian tindakan ………….… dan telah
dibukukan dengan rincian sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Judul
Nomor induk Buku
Tanggal dibukukan
Tahun terbit
Jumlah halaman
Penulis/penyusun
:
:
:
:
:
:
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Mengetahui
Kepala Sekolah,
…………………………………
NIP. ………………………
…………………., ……………. 20 ..
Pengelola Perpustakaan,
…………………………………….
NIP. …………………………….
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal
: Permohonan ijin
Kepada
Yth. ………………………………………..
…………………………………………….
di
……………………………………
Dengan hormat,
Melalui surat ini saya
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol.
Jabatan
Instansi
:
:
:
:
:
:
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
mengajukan permohonan izin untuk melaksanakan penelitian tindakan …………. di
……………………. mulai tanggal ……………… sampai dengan ……………… 20…
dengan judul “…………………………………………..…………………………….“.
Demikian permohonan izin penelitian ini disampaikan.
Terima kasih.
………………, ……………. 20….
Hormat saya,
…………………………………
NIP. …………………………...
KOP SURAT
Nomor
: ...............................
Lampiran : Perihal
: Pemberian Izin Penelitian
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Kepala …………………………………………………………………………………
………………………………………………. memberikan izin penelitian kepada:
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol.
Jabatan
Instansi
:
:
:
:
:
:
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
untuk melaksanakan penelitian tindakan ……………….. di ……………………
mulai tanggal ……………… sampai dengan ……………….. 20….
Demikian surat izin penelitian diberikan, untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya
dan menyampaikan laporan setelah pelaksanaan penelitian selesai.
………………., ……………… 20……
Kepala
…………………………………….
NIP. ………………………………
KOP SURAT
Nomor
: ...............................
Lampiran : Perihal
: Keterangan Telah Melaksanakan Penelitian
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol.
Jabatan
Instansi
:
:
:
:
:
:
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
menerangkan bahwa:
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol.
Jabatan
Instansi
:
:
:
:
:
:
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
telah melaksanakan penelitian tindakan ………… mulai tanggal …………. sampai
dengan ………………. 20…. di ……………………….. dengan judul “……………….
……………………………………………………. “
Demikian surat keterangan ini diberikan, untuk digunakan sebagaimana mestinya
………………., ……………….2015
Kepala
……………………………………….
NIP. …………………………
KOP SURAT
BERITA ACARA
PELAKSANAAN SEMINAR LAPORAN HASIL PENELITIAN
Pada hari ini …………. tanggal …………… bulan …………….. tahun………………….,
telah dilaksanakan Seminar Laporan Hasil Penelitian atas nama:
Nama
NIP
NUPTK
Pangkat/Gol.
Jabatan
Sekolah
:
:
:
:
:
:
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
Judul Laporan Hasil Penelitian
“……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………… “
Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai bahan pertimbangan selanjutnya.
………………., ……………. 20 ..
Moderator,
Ketua Panitia,
…………………………………………….
NIP. ………………………………………
……………………………………….
NIP. …………………………………
Mengetahui,
Kepala
…………………………………………….
NIP. …………………………………
KOP SURAT
NOTU LE N
Judul Seminar
:
Tujuan
:
Waktu
Tanggal
Tempat
Moderator
Peserta
Susunan Acara
:
:
:
:
:
:
..............................................................................................................
..............................................................................................................
..............................................................................................................
...............................................................................................................
..............................................................................................................
Pukul ……….. sampai dengan selesai.
……………. 20 ..
.......................................................................................................
.......................................................................................................
15 (lima belas) orang
1. Sambutan dari moderator
2. Penyaji menyampaikan seminar
3. Sesi tanya jawab
4. Kesimpulan
5. Penutup
Pelaksanaan
:
1. Pelaksanaan dibuka oleh moderator dengan ucapan salam, latar belakang
diadakannya
seminar
dan
narasumber
………………………..
di
………………….
2. Penyaji
menyampaikan
pada
audiens
bahwa
……………………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Sesi Tanya Jawab :
1.Tanya
: .................................................................................................................
Jawab
2. Tanya
Jawab
3. Tanya
Jawab
:
:
:
:
:
................................................................................................................
.................................................................................................................
................................................................................................................
.................................................................................................................
................................................................................................................
Kesimpulan
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Penutup
…………………., ……………. 20…
Ketua Panitia Seminar,
Moderator,
…………………………………………
.
NIP. ……………………………………
……………………………………
NIP. ……………………………………
Mengetahui,
Kepala
…………………………………………
NIP. ……………………………..
KOP SURAT
DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN SEMINAR LAPORAN HASIL PENELITIAN
Hari
: ......................................................................................................................
Tanggal : ……………… 20 ….
Tempat : ......................................................................................................................
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
11.
12
.
13
.
14
.
15
.
Nama / NIP
Unit Kerja / Sekolah
Tanda Tangan
.
NIP.
.
NIP.
.
NIP.
.
NIP.
.
NIP.
.
NIP.
.
NIP.
.
NIP.
.
NIP.
.
NIP.
.
NIP.
.
NIP.
.
NIP.
.
NIP.
.
NIP.
Mengetahui
Kepala
…………………………………
NIP. ………………………..
Karawang, 30 Mei 2015
Ketua Panitia Seminar,
…………………………………………
NIP. ……………………………