08 BA Evaluasi Kualifikasi

KELOMPOK KERJA JASA KONSULTANSI DAN KONSTRUKSI
PADA SATUAN KERJA PENGADILAN NEGERI SINTANG TAHUN ANGGARAN 2016
ULP DI EMPAT LINGKUNGAN PERADILAN MAHKAMAH AGUNG REPUBLIK
INDONESIA KOORDINATOR WILAYAH KALIMANTAN BARAT
Jln. Letjen S. Parman No.106, Sintang – Kalimantan Barat 78111

BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI
Nomor: W17-U3/08/POKJA/KONS.STG/VII/2016
Kode Lelang

: 2014555

Nama paket pekerjaan

: Pekerjaan Pembangunan Sarana Lingkungan Kantor

Lingkup Pekerjaan

: Pekerjaan Pembangunan Sarana Lingkungan Kantor Pengadilan Negeri
Sintang

Lokasi Pekerjaan

: Pengadilan Negeri Sintang
Jln. Letjen S. Parman No.106, Kabupaten Sintang

Total HPS

: Rp. 869.965.000,- (Delapan ratus enam puluh sembilan juta sembilan
ratus enam puluh lima ribu rupiah),-

Sumber pendanaan

: APBN Tahun Anggaran 2016

Pada hari ini, Senin tanggal Sebelas bulan Juli tahun Dua Ribu Enam Belas, sesuai
dengan jadwal yang termuat pada Portal LPSE http://lpse.mahkamahagung.go.id, Pokja
untuk Pekerjaan tersebut di atas telah melakukan Evaluasi Kualifikasi dengan hasil
sebagai berikut:
No
1.

Nama Perusahaan
CV. HERBA

Evaluasi
Kualifikasi

Keterangan

MS / LULUS

Diundang untuk Pembuktian Kualifikasi

Ket :
- MS : Memenuhi Syarat
- TMS : Tidak Meneuhi Syarat
- Detail Evaluasi Kualifikasi Terlampir

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Sintang, 11 Juli 2016

KELOMPOK KERJA JASA KONSULTANSI DAN KONSTRUKSI
PADA SATUAN KERJA PENGADILAN NEGERI SINTANG TA. 2016
No.

Nama

1.

Arnold Ray Kamba, A. Md

2.

Khairil Anwar

3.

Hendra Tirtana, S.H.I., M.A.

Jabatan

TandaTangan

Ketua

Ttd

Sekretaris

Ttd

Anggota

Ttd

Lampiran I
Evaluasi Kualifikasi
Nomor :

W17-U3/08/POKJA/KONS.STG/VII/2016

CV. HERBA
NO

DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN

1. Isian Kualifikasi
- Kelengkapan Data Isian Kualifikasi
- Diketahui oleh Direktur atau Kuasa yang namanya ada dalam Akte
- Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Akte Notaris
2. Identitas Perusahaan
- Nama Perusahaan
- Status Perusahaan
- Alamat, Telp dan Email
3. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
- Akte Pendirian Perusahaan beserta perubahannya
4. Data Pengurus Badan Usaha
5. Data Izin Usaha
- TDP (Tanda Daftar Perusahaan)
Kesesuaian dengan dokumen lain

Masih berlaku saat pemasukan penawaran
- SITU (Surat Izin Tempat Usaha) / Izin Gangguan (HO)
Instansi yang mengeluarkan
Masih berlaku saat pemasukan penawaran
- SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi)
Instansi yang mengeluarkan
Masih berlaku saat pemasukan penawaran
- SBU (Sertifikat Badan Usaha)
Instansi yang mengeluarkan
Masih berlaku saat pemasukan penawaran
6. Data Keuangan
7. Kewajiban Pajak Tahun Terakhir
- NPWP (Nomor Pokok Wajib Pajak)
- SPT Pajak Tahun Terakhir (SPT Tahun 2015)
8. Data Personalia (Personal Inti)
Site Manager
- S1 Sipil 1 orang, disertai ijazah
- SKA Ahli Madya Manajemen Proyek + Ahli Madya Sistem Manajemen Mutu +
Ahli Madya K3 Konstruksi, yang masih berlaku
- Pengalaman minimal 20 tahun

- KTP
- NPWP
- Curicullum Vitae (CV)
- Pernyataan Kesediaan Ditugaskan
- Referensi Pengalaman Kerja
Kepala Pelaksana
- S1 Arsitektur Lansekap 1 orang, disertai ijazah
- SKA Ahli Arsitektur Lansekap, yang masih berlaku
- Pengalaman minimal 25 tahun
- KTP
- NPWP
- Curicullum Vitae (CV)
- Pernyataan Kesediaan Ditugaskan
- Referensi Pengalaman Kerja
Pelaksana
- STM/SMK : 1 orang, disertai ijazah
- SKTK/ Keterampilan Mandor Tukang batu/ Bata/ Beton + Mandor Besi/
Pembesian/ Penulangan Beton, yang masih berlaku
- Pengalaman minimal 20 tahun
- KTP

- NPWP
- Curicullum Vitae (CV)
- Pernyataan Kesediaan Ditugaskan
- Referensi Pengalaman Kerja

Hasil

Penilaian Pokja

Ada, lengkap
Ada
Ada
Ada

Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat

Ada, lengkap

Ada
Ada
Ada
Ada, lengkap
Ada
Ada, lengkap
Ada, lengkap
Ada

Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat

Ada

Memenuhi syarat

Ada

Memenuhi syarat

Ada

Memenuhi syarat

Ada, lengkap
Ada, lengkap
Ada
Ada
Ada, lengkap
Ada, lengkap
Ada
Ada

Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada, lengkap
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada, lengkap
Ada
Ada

Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat

Hasil

Penilaian Pokja

Pelaksana / Cost Quantity Estimator
STM/SMK : 1 orang, disertai ijazah
SKTK/ Keterampilan Juru Hitung Kuantitas, yang masih berlaku
Pengalaman minimal 15 tahun
KTP
NPWP
Curicullum Vitae (CV)
Pernyataan Kesediaan Ditugaskan
Referensi Pengalaman Kerja
Logistik
- STM/SMK : 1 orang, disertai ijazah
- Sertifikat Pelatihan Manager Logistik Proyek, yang masih berlaku

Ada, lengkap
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada, lengkap
Ada
Ada

Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat

-

Pengalaman minimal 10 tahun
KTP
NPWP
Curicullum Vitae (CV)
Pernyataan Kesediaan Ditugaskan
Referensi Pengalaman Kerja
Administrasi
- SMK bidang Administrasi : 1 orang, disertai ijazah
- Pengalaman minimal 10 tahun
- KTP
- NPWP
- Curicullum Vitae (CV)
- Pernyataan Kesediaan Ditugaskan
- Referensi Pengalaman Kerja
9. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang dipersyaratkan
10. Data Pengalaman Perusahaan yang sejenis 10 Tahun Terakhir
11. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun
Terakhir (telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih)
12. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan (jika ada)

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada, lengkap
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada, lengkap
Ada
Ada

Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat
Memenuhi syarat

-

-

13. Modal Kerja

Ada, lengkap

Memenuhi syarat

Ada

Memenuhi syarat

DATA KUALIFIKASI PERUSAHAAN
-

- Surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta

Sintang, 11 Juli 2016
KELOMPOK KERJA JASA KONSULTANSI DAN KONSTRUKSI
PADA SATUAN KERJA PENGADILAN NEGERI SINTANG TA. 2016
No.

Nama

1.

Arnold Ray Kamba, A. Md

2.

Khairil Anwar

3.

Hendra Tirtana, S.H.I., M.A.

Jabatan

TandaTangan

Ketua

Ttd

Sekretaris

Ttd

Anggota

Ttd