SDP BHP Gizi II

  

[Untuk yang menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK)]

  

Republik Indonesia

Standar Dokumen Pengadaan

Pengadaan Barang

  • - Metoda Pengadaan Langsung -

  Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

  D O K U M E N P E N G A D A A N Pengadaan Langsung

  NO : KN.01.03/ULP/3462/10/2018

  

untuk

Pengadaan Bahan Habis Pakai Gizi (Box Plastik,dll)

Pejabat Pengadaan Rumah Tangga pada

  

RUMAH SAKIT PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA

Tahun Anggaran: 2018

  

BAB II. INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA (IKP)

A.UMUM

  pada angka 4.1 antara lain meliputi:

  b. Instruksi Kepada Penyedia (IKP);

  a. Undangan Pengadaan Langsung

  5.1 Dokumen Pengadaan Langsung, meliputi :

  5. Isi Dokumen Pengadaa n

  B. DOKUMEN PENGADAAN LANGSUNG

  4.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi penyedia kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I.

  maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan penyedia.

  b. PPK dan/atau Pejabat Pengadaan, baik langsung

  anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan, merangkap sebagai Pejabat Pengadaan atau PPK

  a. pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau

  4.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud

  1. Lingkup Pekerjaan

  perannya, menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan baik secara langsung maupun tidak langsung.

  4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan

  4. Larangan Pertentan gan Kepenting an

  b. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Pengadaan ini.

  a. berusaha mempengaruhi Pejabat Pengadaan dalam bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan penyedia yang bertentangan dengan Dokumen Pengadaan, dan/atau peraturan perundang-undangan;

  Penyedia dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:

  3. Larangan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan

  Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana tercantum dalam LDP.

  2. Sumber Dana

  1.2 Nama paket dan uraian singkat lingkup pekerjaan sebagaimana tercantum dalam LDP.

  1.1 Penyedia menyampaikan penawaran atas paket Pengadaan Barang sebagaimana tercantum dalam LDP.

  c. Lembar Data Pengadaan; g. Pakta Integritas

  h. Formulir Isian Kualifikasi;Bentuk Surat Perintah Kerja (SPK);

C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN

6. Dokume

  6.1 Dokumen Penawaran terdiri dari Penawaran n Administrasi dan Penawaran Teknis, Penawaran Penawar Harga, sebanyak 2 (dua) rangkap. an

  6.2 Dokumen Penawaran Administrasi

a. Surat Penawaran, yang didalamnya

  mencantumkan : 1) tanggal; 2) masa berlaku penawaran; 3) harga penawaran (dalam angka dan huruf); dan 4) tanda tangan oleh :

  a) direktur utama/pimpinan perusahaan/ pengurus koperasi; b)penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus koperasi yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akta pendirian/anggaran dasar; c) pihak lain yang bukan direktur utama/ pimpinan perusahaan/pengurus koperasi yang namanya tidak tercantum dalam akta pendirian/anggaran dasar, sepanjang pihak lain tersebut adalah pengurus/ karyawan perusahaan/karyawan koperasi yang berstatus sebagai tenaga kerja tetap dan mendapat kuasa atau pendelegasian wewenang yang sah dari direktur utama/pimpinan perusahaan/ pengurus koperasi berdasarkan akta pendirian/anggaran dasar; atau d)kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat.

  b. Surat Kuasa dari direktur utama/ pimpinan perusahaan/pengurus koperasi kepada penerima kuasa (apabila dikuasakan);

6.3 Dokumen Penawaran Teknis:

  a. Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan,

  b. identitas (jenis, tipe dan merek) yang ditawarkan tercantum dengan lengkap dan jelas (apabila diperlukan);

  c. layanan purnajual sesuai dengan yang ditetapkan yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan (apabila diperlukan);

  e. [jangka waktu pelaksanaan pekerjaan dan/atau jadwal serah terima pekerjaan] (dalam hal serah terima pekerjaan dilakukan per termin) yang ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan;

  6.4 Dokumen Penawaran Harga harus terdiri dari:

  a. Rincian harga penawaran (Daftar Kuantitas dan Harga)

  b. Jumlah total harga penawaran;

  c. Biaya overhead dan keuntungan serta semua pajak, bea, retribusi, dan pungutan lain yang sah serta biaya asuransi (apabila diperlukan) yang harus dibayar oleh penyedia untuk pelaksanaan pengadaan barang ini diperhitungkan dalam total harga penawaran;

  D. PENYIAPA

  6.5 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus N diisi lengkap dan ditandatangani oleh pihak DOKUMEN sebagaimana ketentuan 6.2.

  KUALIFIKA SI

  E. PENYAMPAIAN DOKUMEN PENAWARAN

  

7. Penyampa Penyedia menyampaikan langsung Dokumen Penawaran

ian kepada Pejabat Pengadaan sesuai jadwal dalam Dokumen Undangan Pengadaan Langsung Penawara n

  F. PEMBUKAAN PENAWARAN, EVALUASI, KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

  8. Pembukaa

  8.1 Dokumen Penawaran dibuka pada waktu dan tempat

  n sesuai jadwal dalam Undangan Pengadaan Penawara Langsung. n

  8.2 Pejabat Pengadaan memeriksa kelengkapan Dokumen Penawaran, yang meliputi:

  a. Surat penawaran

  b. Surat kuasa (apabila dikuasakan);

  c. Dokumen penawaran teknis;

  d. Dokumen penawaran harga;

  Kualifikasi

  9.2 Pejabat Pengadaan melakukan evaluasi penawaran yang meliputi: a. evaluasi administrasi;

  b. evaluasi teknis; c.evaluasi harga

  9.3 Evaluasi Penawaran dilakukan kepada calon pemenang

  9.3.1 Evaluasi Administrasi : a.Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi, apabila: 1) surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut : a) ditandatangani oleh pihak sebagaimana ketentuan 6.2 b) mencantumkan penawaran harga;

  c) jangka waktu berlakunya surat penawaran tidak kurang dari waktu sebagaimana tercantum dalam LDP;

  d) jangka waktu pelaksanaan pekerjaan yang ditawarkan tidak melebihi jangka waktu sebagaimana tercantum dalam LDP; e) bertanggal. 2) Pejabat Pengadaan dapat melakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang kurang jelas dan meragukan; b.Apabila tidak ada penyeda yang memenuhi persyaratan administrasi, Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan mengundang penyedia lain.

  9.4 Evaluasi Teknis :

  a. evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia yang memenuhi persyaratan administrasi; b. unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang ditetapkan sebagaimana yang tercantum di spesifikasi; c. evaluasi teknis dilakukan dengan sistem gugur;

  d. Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis minimal yang harus dipenuhi sebagaimana tercantum di spesifikasi; e. Penilaian syarat teknis minimal dilakukan terhadap:

  1) spesifikasi teknis barang yang ditawarkan identitas barang ( jenis, tipe dan merek) sebagaimana yang tercantum dalam LDP 2) jangka waktu jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan dan/atau jadwal serah terima pekerjaan (dalam hal serah terima pekerjaan dilakukan per termin) sebagaimana tercantum dalam LDP; 3) layanan purna jual (apabila dipersyaratkan); 4) Tenaga teknis operasional/penggunaan barang (apabila dipersyaratkan); dan 5) bagian pekerjaan yang akan disubkontrakkan sebagaimana tercantum dalam LDP.

  f. Apabila tidak ada penyedia yang memenuhi persyaratan teknis, Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan mengundang penyedia lain.

  9.5 Evaluasi Harga

  a. Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal yang pokok atau penting, dengan ketentuan harga satuan penawaran yang nilainya lebih besar dari 110% (seratus sepuluh perseratus) dari harga satuan yang tercantum dalam HPS, dilakukan klarifikasi. Apabila setelah dilakukan klarifikasi, ternyata harga satuan penawaran tersebut dinyatakan timpang maka harga satuan timpang hanya berlaku untuk volume sesuai dengan Daftar Kuantitas dan Harga. Jika terjadi penambahan volume, harga satuan yang berlaku sesuai dengan harga satuan dalam HPS.

  b. harga penawaran terkoreksi yang melebihi nilai total HPS, dinyatakan gugur.

  c. Apabila tidak ada penyedia yang lulus dalam evaluasi harga, Pejabat Pengadaan menyatakan penyedia tersebut dan mengundang penyedia lain

  9.6 Evaluasi Kualifikasi keabsahan Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi, meliputi:

  1) memiliki surat izin usaha sesuai LDP; 2) menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis

  bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

  3) salah satu dan/atau semua pengurus dan

  badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;

  4) memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban

  perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan. Penyedia dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitan paling lama 1 (satu) bulan sebelum tanggal mulai emasukan Dokumen Kualifikasi

  5) memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan

  sebagai penyedia jasa konsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak;

  6) memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan

  yang sesuai

  c. Apabila tidak ada penyedia yang memenuhi persyaratan kualifikasi, Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan mengundang penyedia lain

10. Klarifik

  10.1 Pejabat Pengadaan melakukan klarifikasi dan

  asi dan negosiasi teknis dan harga untuk mendapatkan Negosia harga yang wajar serta dapat si dipertanggungjawabkan;

  10.2 Negosiasi harga dilakukan berdasarkan HPS;

  10.3 Pejabat Pengadaan membuat Berita Acara Hasil Klarifikasi dan Negosiasi;

  10.4 Apabila klarifikasi dan negosiasi tidak mencapai lain.

11. Pe

  mbuata n Berita Acara Hasil Pengada an Langsun g (BAHPL)

F. PENANDATANGANAN SPK

12. Penand

  meliputi substansi, bahasa, redaksional, angka dan huruf serta membubuhkan paraf pada setiap lembar SPK.

  nama Penyedia adalah sebagaimana dimaksud pada

  b. rangkap SPK lainnya tanpa dibubuhi materai, apabila diperlukan.

  a. sekurang-kurangnya 2 (dua) SPK asli, terdiri dari: 1) SPK asli pertama untuk PPK dibubuhi materai pada bagian yang ditandatangani oleh penyedia barang; dan 2) SPK asli kedua untuk penyedia barang dibubuhi materai pada bagian yang ditandatangani oleh PPK;

  yaitu:

  12.3 Banyaknya rangkap SPK dibuat sesuai kebutuhan,

  12.2 PPK dan penyedia wajib memeriksa konsep SPK yang

  11.1 BAHPL merupakan kesimpulan dari hasil evaluasi penawaran serta klarifikasi dan negosiasi teknis dan harga yang dibuat dan ditandatangani oleh Pejabat Pengadaan.

  Pengadaan Langsung (BAHPL) kepada PPK sebagai dasar untuk menerbitkan SPK.

  12.1 Pejabat Pengadaan menyampaikan Berita Acara Hasil

  atanga n-an SPK

  e. keterangan-keterangan lain yang dianggap perlu mengenai hal ikhwal pelaksanaan Pengadaan Langsung; dan f. tanggal dibuatnya Berita Acara.

  d. hasil negosiasi harga (apabila ada)

  b. harga penawaran terkoreksi dan harga hasil negosiasi; c. unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada);

  a. Nama dan alamat penyedia;

  11.2BAHPL harus memuat hal-hal sebagai berikut:

12.4 Pihak yang berwenang menandatangani SPK atas

BAB III. LEMBAR DATA PENGADAAN (LDP) LEMBAR DATA PENGADAAN A. LINGKUP PEKERJAAN

  B. SUMBER DANA

  Memiliki izin usaha di bidang Umum

  E. SYARAT PENYEDIA

  Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan tidak ada

  D. DOKUMEN PENAWARAN

  Masa berlaku surat penawaran: 30 (Tiga puluh) hari kalender

  C. MASA BERLAKUNYA PENAWARAN

  Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan DIPA tahun anggaran 2018

  1. Pejabat Pengadaan : Pejabat Pengadaan

  Rumah tangga

  Habis Pakai Gizi (Box Plastik,dll)

  5. Uraian singkat pekerjaan: Pengadaan Bahan

  Habis Pakai Gizi (Box Plastik,dll)

  4. Nama paket pekerjaan : Pengadaan Bahan

  3. Website : www.rspariowirawan@gamil.com

  Dr. Ario Wirawan Salatiga

  2. Alamat Pejabat Pengadaan: ULP RS Paru

  6. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 30 (Tiga puluh) hari kalender.

  BAB IV. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR No Nama Barang Satuan Spesifikasi Jumlah

  1 Box plastik/kotak buah bahan plastik, persegi, kuat, ukuran=

  5 42x31x15,5 cm

  2 Keranjang plastik buah bahan plastik, kuat, ukuran ± L 400 x W

  3 310 x H 360 mm

  3 Gelas belimbing buah beling, bening,vol 230ml, sablon bakar logo

  50 RSPAW

  4 Baki melamin buah Bahan melamin (ukuran 42,2 X 29,5 X 2 cm), 120 warna putih seri G9017PTH, sablonlogo RSPAW

  5 Gelas kaca polos buah beling, bening,vol 330ml, polos, berlogo

  36 RSPAW warna hijau

  6 Kontainer gelas buah kuat, dimensi: 405 x 405 x 150 mm, warna

  3 biru

  7 Kontainer gelas buah kuat, dimensi: 405 x 405 x 150 mm, warna

  3 merah

  krat buntu, bahan kuat, tebal, ukuran 62 cm x

  8 Kontainer buah

  8

  42 cm x tinggi 32 cm, B 088

  9 Tutup gelas besar dus stainlees, diameter ± 8.5 cm, berlogo

  20 RSPAW , 1 dus isi 12 buah

  10 Tutup gelas kecil dus stainlees, diameter ± 8 cm, berlogo RSPAW

  20 , 1 dus isi 12 buah

  11 Lepek keramik (oval) buah bahan keramik, warna putih, bentuk oval,

  24 diameter 12,5 dan 17,5 cm, bersablon bakar logo RSPAW

  12 Mangkok plastik bungkus Bening, bersih, d: 9,5 cm; t:4,5 cm; bertutup, 150 food grade , 1 bungkus isi 12 buah

  14 Piring makan lusin keramik d= 8 inchi cm, plered coklat, sablon bakar logo RSPAW, isi 12/lusin

  24 Mika 5C pak Bening, tebal, bersih, uk: 12,5x9,5x3,5 cm, 1 pak isi 100 buah 150

  33 Tas plastik jumbo pak Putih, kuat, tidak berbau, bersih, uk: 39x55, 50 lbr/ pak, HDPE , BL 150

  32 Tas plastik sedang pak putih, kuat, tidak berbau, bersih, uk: 28x40, 50 lbr/ pak, HDPE 200

  25

  31 Plastik 3 kg pak Bening, bersih, uk: 9x8x4 cm , 100 lembak /pak

  20

  30 Plastik 2k tebal 0,5 pak Bening, bersih, uk: 12,5x9,5x3,5 cm

  29 Plastik 2 kg pak Bening, bersih, uk: 20x30, 100 lbr/pak 200

  28 Plastik 1/4 kg pak Bening, bersih, uk 9x18 cm, 100 lbr/pak 100

  50

  27 Plastik 1/2 kg pak Bening, bersih, 11x22 cm, 100 lbr/pak

  75

  26 Plastik 1 kg pak Bening, bersih, uk: 14x27 cm, 100 lbr/pak

  25 Mika 4C pak Bening, tebal, bersih, uk: 9,5x15,5x4 cm, 1 pak isi 100 buah 100

  5

  6

  23 Serbet makan lusin kain, Polyester mix katun, menyerap air,uk 50x50 cm, 1 pak isi 12 pcs

  12

  22 Lap merah buah Bahan microfiber, uk 30x30cm, lap untuk membersihkan barang stainlees

  21 Klip 7x 10 pak Klip bagus, uk 7x10 cm, 100 lbr/pak 200

  75

  20 Klip 11x20 pak Klip bagus, uk 11x20 cm, 100 lbr/pak

  19 Klip 10x15 pak Klip bagus, uk 10x15, 100 lbr/pak 150

  18 Kertas wrapper lembar Bersih, putih, tertulis Instalasi Gizi RSPAW, food grade, uk 25x25 cm 15.000

  20

  17 Sendok makan lusin Stainless steel, tanda berupa kikir bulat berwarna hijau

  16 Sendok makan plastik pak sendok plastik, bening, bersih, food grade, dibungkus tisu dan plastik , 1 pak isi 50 buah 150

  36

  15 Piring makan keramik buah sango, keramik d= ± 8 inchi, putih bersih, plered emas, ceper, berlogo RSPAW ( warna hijau)

  34 Plastik wrapping gulung Kuat, tidak berbau, panjang 500 m, lebar 30 110

  36 Sabut jaring buah lembut, menyerap air, bahan spon, terbungkus saput motif

  50 Spatula/solet buah bahan plastik, tebal

  47 Pematik api buah bentuk panjang,ujung besi, gagang plastik,bahan bakar gas

  3

  48 Centong nasi plastik buah plastik, bergerigi

  5

  49 Ceret besar (28 CM) buah bahan aluminium, ukr 28cm

  3

  6

  46 Pisau buah bahan stainlees free high carbon, ukr 10 inci, seri 24620/088, warna gagang: hijau, kuning, hitam, putih, merah

  51 Pengasah pisau buah bentuk kotak, bahan alumunium/stainless

  3

  52 Jumbo buah vol ± 8 liter, Drink jar , tahan panas

  8 53 cairan pembersih dirigen olive mild liquid (ecogreen premium dishwasing), pengangkat lemak dan minyak, vol 1 liter / dirigen

  5 54 cairan pembersih pak olive mild powder B (ecogreen premium oil & grase remover), food grade, power claen, no formalin, biogradable, 1 pak isi 1 kg

  1 55 cairan pembersih dirigen Twin olove mild matic (ecogreen premium twin dishwashing matic), anti corrosion power claen, vol 1 liter/ dirigen

  10

  25

  50

  15

  37 Sabut kawat buah Product Dimensions : 4.00cm X 6.50cm X 10.00cm, 20gr, bahan stainless steel

  50

  38 Sabut hijau buah matreial sabut hijau, tidak menggores, kuat, type ID - 10

  20

  39 Sarung tangan plastik pak isi 100 pcs/pak, disposable 120

  40 Sedotan bungkus Putih, steril, tekuk bengkok, terbungkus plastik printing , 1 bungkus isi 500 buah

  41 Gelas ukur buah plastik, ukuran 250 ml

  45 Tusuk gigi bungkus Bersih, terbungkus plastik , isi ± 50 bj/bks

  5

  42 Termos air panas buah vol : ± 1 liter, bahan dalam kaca/beling , body stainles

  24

  43 Tissu makan pak putih, bersih, halus, lipat dua, 1 bungkus berat 0.5kg

  72

  44 Tissu snack bungkus bersih, isi 50bh/bks, halus, sdh terlipat

  50

  6

  57 Jell pembersih pak gratia (ecogreen premium multipurpose jell)

  5 jell pembersih multi purpose, efektif membersihkan kerak membandel, 1 pak 100 g

  58 Box plastik besar buah plastik bening, bertutup,(setara lion star),

  6 type SW 88 ukr 33x27x8 cm

  59 Serok besar buah bahan aluminium, d= ± 30cm,

  5 60 kain lap/ kanebo kos buah berserat tinggi, tidak mudah sobek, daya 2 serat tinggi, ukuran 43x32x0,2 cm

  61 kain lap serbaguna bungkus bagus micromate, ukr 30x30cm , tipe 307 ,

  2 per pak isi 5

  62 Batre timbangan buah bulat, tipis, micro lithium cell, Maxell tipe CR

  10 2032

  63 Batre timbangan buah bulat, tipis, micro lithium cell, Maxell tipe LR

  10

  44

  64 Timbangan buah Digital, seri EK-3250, kapasitas 5 kg,

  3 ketelitian 1 gram, mangkok ukuran 3 liter, menggunakan baterai, bisa menggunakan gram/kg

  65 Tea set dus keramik, putih, polos, setara sango, 1 dus isi

  6 6 buah , sablon berlogo RSPAW

  66 Panci buah bahan aluminium, ukuran 26

  4

  67 Panci buah bahan aluminium, ukuran 22

  4 68 termometer +kabel buah Ukuran: 4.8cm 2.8cm 1.5cm, panjang kabrl 4 sensor 1 m, power 2 batere kancing tipe

  AG13/LR44, warna hitam

  Temperature range : -50 C ~ 330 C (-58 F~ 626

  69 Termometer infrared buah

  4 F), Accuracy : 1.5% or 1.5

  70 Tempat sendok buah bahan plastik, kuat, bersih, bentuk persegi

  6

  71 Panci buah bahan aluminium, Ukuran ± 40

  2

  72 Lem laler pak Ukuran lem lalat: 42x17cm, 1 pak isi 10

  10 lembar ( sangat lengket, tidak meleleh/mengering jika terkena lampu UV)

  73 Gelas kaki dus beling, bening, panjang70mm, tinggi 160mm,

  4 1 dus isi 6 pcs

  74 Tutup gelas Kertas pak bahan kertas, polos, berwarna putih, 1 pak isi

  6

  75 Magnet bungkus bahan dari plastik bermagnet, 1 pak isi 6 pcs

  2

  76 Sandal jepit buah bahan full karet import, size 36-40

  30 77 sendok snack dus bahan stainless, 1 dus isi 6 pcs

  10

  78 Garpu plastik kecil pak bahan plastik, 1 pak isi 100 pcs, warna 100 bening

  79 Garpu snack dus bahan stainless, 1 dus isi 6 pcs

  10 80 teflon persegi buah teflon ukr 28x28x1cm , master grill

  2

  81 Sotil teflon buah bahan plastic Nylon, tahan panas, sotil untuk

  4 penggoreng

  82 Sendok bumbu bungkus bahan plastik, kuat, 1 bungkus isi 5 set

  2 ukuran

BAB V. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA N Harga Jumlah harga Nama Barang Satuan Spesifikasi Jumlah

  o Satuan (Rp)

  1 Box plastik/kotak buah bahan plastik, persegi,

  5 kuat, ukuran= 42x31x15,5 cm

  2 Keranjang plastik buah bahan plastik, kuat, ukuran

  3

  ± L 400 x W 310 x H 360

  mm

  3 Gelas belimbing buah beling, bening,vol 230ml,

  50 sablon bakar logo RSPAW

  4 Baki melamin buah Bahan melamin (ukuran 120 42,2 X 29,5 X 2 cm), warna putih seri G9017PTH, sablonlogo RSPAW

  5 Gelas kaca polos buah beling, bening,vol 330ml,

  36 polos, berlogo RSPAW warna hijau

  6 Kontainer gelas buah kuat, dimensi: 405 x 405 x

  3 150 mm, warna biru

  7 Kontainer gelas buah kuat, dimensi: 405 x 405 x

  3 150 mm, warna merah

  krat buntu, bahan kuat,

  8 Kontainer buah

  8

  tebal, ukuran 62 cm x 42 cm x tinggi 32 cm, B 088

  9 Tutup gelas besar dus stainlees, diameter ± 8.5

  20 cm, berlogo RSPAW , 1 dus isi 12 buah

  1 Tutup gelas kecil dus stainlees, diameter ± 8 cm,

  20 berlogo RSPAW , 1 dus isi 12 buah

  1 Lepek keramik buah bahan keramik, warna

  24 1 (oval) putih, bentuk oval, diameter 12,5 dan 17,5 cm, bersablon bakar logo RSPAW

  1 Mangkok plastik bungk Bening, bersih, d: 9,5 cm; 150 2 us t:4,5 cm; bertutup, food grade , 1 bungkus isi 12 buah

  1 Mangkok bubur buah sango, keramik d= ± 17

  24 3 cm, putih, berlogo RS Paru

  5 keramik inchi, putih bersih, plered emas, ceper, berlogo RSPAW ( warna hijau)

  8 Plastik 1/4 kg pak Bening, bersih, uk 9x18 cm, 100 lbr/pak 100

  5 Mika 4C pak Bening, tebal, bersih, uk: 9,5x15,5x4 cm, 1 pak isi 100 buah

  100

  2

  6 Plastik 1 kg pak Bening, bersih, uk: 14x27 cm, 100 lbr/pak

  75

  2

  7 Plastik 1/2 kg pak Bening, bersih, 11x22 cm, 100 lbr/pak

  50

  2

  2

  150

  9 Plastik 2 kg pak Bening, bersih, uk: 20x30, 100 lbr/pak 200

  3 Plastik 2k tebal 0,5 pak Bening, bersih, uk: 12,5x9,5x3,5 cm

  20

  3

  1 Plastik 3 kg pak Bening, bersih, uk: 9x8x4 cm , 100 lembak /pak

  25

  3

  2 Tas plastik sedang pak putih, kuat, tidak berbau, bersih, uk: 28x40, 50 lbr/ pak, HDPE

  200

  2

  4 Mika 5C pak Bening, tebal, bersih, uk: 12,5x9,5x3,5 cm, 1 pak isi 100 buah

  1

  9 Klip 10x15 pak Klip bagus, uk 10x15, 100 lbr/pak 150

  6 Sendok makan plastik pak sendok plastik, bening, bersih, food grade, dibungkus tisu dan plastik , 1 pak isi 50 buah

  150

  1

  7 Sendok makan lusin Stainless steel, tanda berupa kikir bulat berwarna hijau

  20

  1

  8 Kertas wrapper lembar Bersih, putih, tertulis Instalasi Gizi RSPAW, food grade, uk 25x25 cm

  15.000

  1

  2 Klip 11x20 pak Klip bagus, uk 11x20 cm, 100 lbr/pak

  2

  75

  2

  1 Klip 7x 10 pak Klip bagus, uk 7x10 cm, 100 lbr/pak 200

  2

  2 Lap merah buah Bahan microfiber, uk 30x30cm, lap untuk membersihkan barang stainlees

  12

  2

  3 Serbet makan lusin kain, Polyester mix katun, menyerap air,uk 50x50 cm, 1 pak isi 12 pcs

  5

  3 Tas plastik jumbo pak Putih, kuat, tidak berbau, 150

  3

  4

  4 Tissu snack bungk us bersih, isi 50bh/bks, halus, sdh terlipat

  50

  4

  5 Tusuk gigi bungk us Bersih, terbungkus plastik , isi ± 50 bj/bks

  25

  4

  6 Pisau buah bahan stainlees free high carbon, ukr 10 inci, seri 24620/088, warna gagang: hijau, kuning, hitam, putih, merah

  10

  4

  7 Pematik api buah bentuk panjang,ujung besi, gagang plastik,bahan bakar gas

  3

  8 Centong nasi plastik buah plastik, bergerigi

  72

  5

  4

  9 Ceret besar (28 CM) buah bahan aluminium, ukr 28cm

  3

  5 Spatula/solet buah bahan plastik, tebal

  6

  5

  1 Pengasah pisau buah bentuk kotak, bahan alumunium/stainless

  3

  5

  2 Jumbo buah vol ± 8 liter, Drink jar , tahan panas

  4

  3 Tissu makan pak putih, bersih, halus, lipat dua, 1 bungkus berat 0.5kg

  4 Plastik wrapping gulung Kuat, tidak berbau, panjang 500 m, lebar 30 cm 110

  10

  3

  5 Plastik wrapping gulung Kuat, tidak berbau, panjang 500 m, lebar 10 cm

  75

  3

  6 Sabut jaring buah lembut, menyerap air, bahan spon, terbungkus saput motif

  50

  3

  7 Sabut kawat buah Product Dimensions : 4.00cm X 6.50cm X 10.00cm, 20gr, bahan stainless steel

  50

  3

  8 Sabut hijau buah matreial sabut hijau, tidak menggores, kuat, type ID -

  20

  4

  3

  9 Sarung tangan plastik pak isi 100 pcs/pak, disposable

  120

  4 Sedotan bungk us Putih, steril, tekuk bengkok, terbungkus plastik printing , 1 bungkus isi 500 buah

  15

  4

  1 Gelas ukur buah plastik, ukuran 250 ml

  5

  4

  2 Termos air panas buah vol : ± 1 liter, bahan dalam kaca/beling , body stainles

  24

  8

  5

  10

  6

  1 kain lap serbaguna bungk us bagus micromate, ukr

  30x30cm , tipe 307 , per pak isi 5

  20

  6

  2 Batre timbangan buah bulat, tipis, micro lithium cell, Maxell tipe CR 2032

  6

  5 6 kain lap/ kanebo kos buah berserat tinggi, tidak mudah sobek, daya serat tinggi, ukuran 43x32x0,2 cm

  3 Batre timbangan buah bulat, tipis, micro lithium cell, Maxell tipe LR 44

  10

  6

  4 Timbangan buah Digital, seri EK-3250, kapasitas 5 kg, ketelitian 1 gram, mangkok ukuran 3 liter, menggunakan baterai, bisa menggunakan gram/kg

  3

  6

  5 Tea set dus keramik, putih, polos, setara sango, 1 dus isi 6

  20

  9 Serok besar buah bahan aluminium, d= ± 30cm,

  3 cairan pembersih dirigen olive mild liquid (ecogreen premium dishwasing), pengangkat lemak dan minyak, vol 1 liter / dirigen

  5

  50

  5

  4 cairan pembersih pak olive mild powder B (ecogreen premium oil & grase remover), food grade, power claen, no formalin, biogradable, 1 pak isi 1 kg

  10

  5

  5 cairan pembersih dirigen Twin olove mild matic (ecogreen premium twin dishwashing matic), anti corrosion power claen, vol 1 liter/ dirigen

  60

  6 Cairan pembersih dirigen Miracle saphire (ecogreen premium ceramic cleaner), cairan pembersih kerak/karat (non hcl), vol 1 liter/ dirigen

  5

  10

  5

  7 Jell pembersih pak gratia (ecogreen premium multipurpose jell) jell pembersih multi purpose, efektif membersihkan kerak membandel, 1 pak 100 g

  5

  5

  8 Box plastik besar buah plastik bening, bertutup, (setara lion star), type SW 88 ukr 33x27x8 cm

  6

  6

  6

  10

  6

  7

  5 Magnet bungk us bahan dari plastik bermagnet, 1 pak isi 6 pcs

  2

  7

  6 Sandal jepit buah bahan full karet import, size 36-40

  30

  7

  7 sendok snack dus bahan stainless, 1 dus isi 6 pcs

  7

  4 Tutup gelas Kertas pak bahan kertas, polos, berwarna putih, 1 pak isi ±

  8 Garpu plastik kecil pak bahan plastik, 1 pak isi 100 pcs, warna bening 100

  7

  9 Garpu snack dus bahan stainless, 1 dus isi 6 pcs 10 8 teflon persegi buah teflon ukr 28x28x1cm , master grill

  2

  8

  1 Sotil teflon buah bahan plastic Nylon, tahan panas, sotil untuk penggoreng

  4

  8

  2 Sendok bumbu bungk us bahan plastik, kuat, 1 bungkus isi 5 set ukuran

  50 pcs

  7

  26

  Temperature range : -50 C ~ 330 C (-58 F~ 626 F), Accuracy : 1.5% or 1.5

  6

  7 Panci buah bahan aluminium, ukuran

  22

  4

  6

  8 termometer +kabel buah Ukuran: 4.8cm 2.8cm 1.5cm, panjang kabrl sensor 1 m, power 2 batere kancing tipe AG13/LR44, warna hitam

  4

  6

  9 Termometer infrared buah

  4

  4

  7 Tempat sendok buah bahan plastik, kuat, bersih, bentuk persegi

  6

  7

  1 Panci buah bahan aluminium, Ukuran ± 40

  2

  7

  2 Lem laler pak Ukuran lem lalat: 42x17cm, 1 pak isi 10 lembar ( sangat lengket, tidak meleleh/mengering jika terkena lampu UV)

  10

  7

  3 Gelas kaki dus beling, bening, panjang70mm, tinggi 160mm, 1 dus isi 6 pcs

  2

  

BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

A. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA BADAN USAHA

CONTOH

[Kop Surat Badan Usaha]

  Nomor : _______, _____________ 20___

  Lampiran :

  Kepada Yth.: Pejabat Pengadaan pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA di jl. Hasanudin 806 Salatiga Perihal :Penawaran Pekerjaan Pengadaan Bahan Habis Pakai

  Gizi (Box Plastik,dll) Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor

  KN.01.03/ULP/3463/10/2018 tanggal 1 Oktober 2018 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Bahan Habis Pakai Gizi (Box Plastik,dll) sebesar Rp_______________ (___________________).

  Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

  Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 (Tiga puluh ) hari kalender.

  Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini. Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap dokumen asli. Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

  ..........................

  Jabatan

  

B. BENTUK SURAT PENAWARAN PENYEDIA PERORANGAN

CONTOH

  Nomor : _______, _____________ 20___

  Lampiran :

  Kepada Yth.: Pejabat Pengadaan pada RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA Di jl. Hasanudin 806 Salatiga Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Bahan Habis Pakai

  Gizi (Box Plastik,dll) Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor____________: KN.01.03/ULP/3463/10/2018 tanggal 1 Oktober

  2018 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Bahan Habis Pakai Gizi (Box Plastik,dll) sebesar Rp_______________ (___________________).

  Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

  Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini. Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap dokumen asli. Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

  Penyedia ..........................

  Nama Lengkap

  

BAB VII. PAKTA INTEGRITAS

[Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan]

  PAKTA INTEGRITAS

  Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________[nama wakil sah badan usaha] No. Identitas : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________ Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi _____________ [pilih yang untuk sesuai dan cantumkan nama] dan atas nama dalam rangka pengadaan __________ [isi nama paket] pada __________ [isi

  sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:

  1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

  2. akan melaporkan kepada APIP RS PARU dr. ARIO WIRAWAN

  3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

  4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA

  INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

  __________[tempat], __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun]

  [Nama Penyedia] [tanda tangan],

  ____________

  [nama lengkap]

  BAB VIII. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : __________[nama wakil sah jika badan usaha] No. Identitas : __________[diisi dengan no. KTP/SIM/Paspor] Jabatan : __________[diisi sesuai jabatan] Bertindak : ____________________[diisi nama badan

  untuk usaha] dan atas nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

  

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama

  perusahaan/koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________ [akta

  

pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama

Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta

pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/perjanjian kemitraan/Kerja Sama

Operasi];

2. saya bukan sebagai pegawai RS PARU dr. ARIO WIRAWAN SALATIGA

[bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis

sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti

diluar tanggungan K/L/D/I”]; 3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

  dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

  

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili

  b. Tanggal : __________

  2. Masa berlaku izin usaha : __________

  : _______Tanggal ______

  1. No. Surat Izin Usaha ________

  D.Izin Usaha

  No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

  C. Pengurus Badan Usaha

  c. Nama Notaris : __________

  b. Tanggal : __________

  a. Nomor : __________

  2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian Perusahaan /Anggaran Dasar Koperasi

  c. Nama Notaris : __________ d.Nomor Pengesahan Kementerian Hukum dan HAM. (untuk yang berbentuk PT)

  a. Nomor : __________

  tidak masuk dalam Daftar Hitam;

  1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

  B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

  :

  No. Telepon : No. Fax : E-Mail

  : __________ __________ __________ __________

  : __________ 4. Alamat Kantor Cabang

  Alamat Kantor Pusat : __________ No. Telepon : __________ No. Fax : __________ E-Mail

  2. Status : 3.

  1. Nama Badan Usaha : __________

  A. Data Administrasi

  7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

  Cabang Pusat

  E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

  1. No. Surat Izin ____________ : _______Tanggal ______

  2. Masa berlaku izin : __________

  3. Instansi pemberi izin : __________

  F. Data Keuangan

  

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero

(untuk CV/Firma)

  No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

  2. Pajak

  __________

  a. Nomor Pokok Wajib Pajak :

  b. Bukti laporan Pajak Tahun : No.______tanggal _______ terakhir c. Bukti Laporan bulanan (tiga

  : bulan terakhir): : No. ________tanggal ______

  1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______

  2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______

  3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. ________tanggal ______

  4) PPN

  d. [Surat Keterangan Fiskal

  : No. ________tanggal ______

  (sebagai pengganti huruf b dan c)]

  G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]

  Jabata Profes Tahun

  Tingkat n Pengalam Nam Tgl/bln/ i/ Sertifi

  No Pendidik dalam an Kerja a thn lahir keahli kat/ an pekerj (tahun) an Ijazah aan

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  7

  8 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan] No. Jenis Jumla Kapasi Me Tahun Kond Lokasi Bukti

  Fasilitas/Per h tas rk pembu isi Sekar Status

  saat e ini

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  7

  8

  9 I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 4

  tahun terakhir

  (untuk penyedia yang telah berdiri 3 tahun atau lebih). Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

  Pemberi Tanggal Tugas/Pejabat Selesai

  Kontrak Pembuat Pekerjaan

  Nama Komitmen Berdasarkan

  No Paket Lokasi

  . Pekerjaa Alama BA

  No/ n t/ Kontr Serah

  Nama Tangg Nilai Telep ak Terim al on a

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  7

  8

  9 J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket pengalaman sesuai bidang yang dipersyaratkan dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir)

  Pemberi Tanggal

  Tugas/ Bidang

  Selesai Pejabat Kontrak

  Pekerja Pekerjaan

  Pembuat an Nama

  Berdasarkan Komitmen

  No Paket Lok . Pekerja asi

  BA Alama an

  No/ Sera Na t/ Nila Kontr

  Tangg h ma Telep i ak al Teri on ma Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

  

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun]

  PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

  [rekatkan meterai Rp 6.000,- tanda tangan]

  (nama lengkap wakil sah badan usaha )

  [jabatan dalam badan usaha]