FORMULIR PENGISIAN BIODATA CALON MAHASIS

08-07-2016 ~16:50:45 - 114.125.43.244

FORMULIR PENGISIAN BIODATA CALON MAHASISWA BARU
JALUR SBMPTN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2016

NAMA

:

FERNANDO WIJAYA

NOMOR PENDAFTARAN

:

1162301436

PROGRAM STUDI

:

TEKNIK PERTAMBANGAN

FAKULTAS

:

FAKULTAS TEKNIK

STATUS PEMBIAYAAN

:

BIDIKMISI
(TIDAK PERLU HADIR VERIFIKASI)

DATA PRIBADI
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
JENIS KELAMIN

TINGGI BADAN (CM)
GOLONGAN DARAH
ALAMAT LENGKAP
RUMAH ORANG TUA/WALI
PENYAKIT YANG PERNAH
DIALAMI
AGAMA
ANAK NOMOR KEKEWARGANEGARAAN
ALAMAT TEMPAT TINGGAL
PADA SAAT MENDAFTAR
NOMOR TELEPON / HP
STATUS

:
:
:
:
:

KOTA PALEMBANG SUMATERA SELATAN

13 JUNI 1999
LAKI-LAKI
180 CM
O

:

JLN. AHCMAD YANI, NO. 828
RT.19, RW.06, KEC. PLAJU
PROP. SUMATERA SELATAN

:

DEMAM BERDARAH, TIFUS, MAAG DAN CACAR.

:
:
:

PROTESTAN

2 dari 4 orang bersaudara
INDONESIA ASLI
JLN. A. YANI, LRG. AROHIM, NO. 828 PLAJU,
PALEMBANG KOTA PALEMBANG SUMATERA SELAT
082177292500
BELUM KAWIN

:
:
:

08-07-2016 ~16:50:45 - 114.125.43.244

DATA PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR

: SD XAVERIUS 7, PALEMBANG
TAHUN LULUS: 2010

SLTP

: SMP XAVERIUS MARIA, PALEMBANG
TAHUN LULUS: 2013

SLTA

: SMAS XAVERIUS 1, KOTA PALEMBANG, SUMATERA SELATAN
JURUSAN: IPA, TAHUN LULUS: 2016

PENGALAMAN ORGANISASI
ORGANISASI INTRA SEKOLAH

:
TAHUN: , JABATAN:

ORGANISASI EKSTRA SEKOLAH

:
TAHUN: , JABATAN:

08-07-2016 ~16:50:45 - 114.125.43.244

LATAR BELAKANG KELUARGA
SUMBER PENDANAAN KULIAH

: Orang Tua

KEBERADAAN AYAH KANDUNG
NAMA AYAH / WALI LAKI-LAKI
(YANG MENDANAI KULIAH)
PEKERJAAN AYAH / WALI LAKI-LAKI
(YANG MENDANAI KULIAH)

: Masih Hidup
: HOSUF

PENGHASILAN AYAH / WALI LAKI-LAKI
PERBULAN (RP.)

: 0,00

KEBERADAAN IBU KANDUNG
NAMA IBU / WALI PEREMPUAN
(YANG MENDANAI KULIAH)
PEKERJAAN IBU / WALI PEREMPUAN
(YANG MENDANAI KULIAH)

: Masih Hidup
: ERNAWATI

: Pengangguran ( Tidak Memiliki Pekerjaan )
SEBAGAI:
INSTANSI TEMPAT BEKERJA:

: Ernawati
SEBAGAI: Karyawan Pabrik Kemplang
INSTANSI TEMPAT BEKERJA:
Karyawan Pabrik Kemplang

PENGHASILAN IBU / WALI PEREMPUAN : 3.000.000,00

PERBULAN (RP.)
JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA
KEPEMILIKAN RUMAH
KEPEMILIKAN KENDARAAN
SEKOLAH
LISTRIK

:
:
:
:
:

5 Orang
Tidak Memiliki (Rumah Sewa/Kontrak/Menumpang)
Memiliki 1 (Satu) Sepeda Motor Pribadi
Biaya sekolah/bulan Rp. 50.000 s/d Rp. 100.000
VA 1.300

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR. APABILA TERNYATA DATA

YANG SAYA ISI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERLAKUKAN OLEH
UNIVERSITAS SRIWIJAYA.
SALIN PERNYATAAN DI ATAS DENGAN TULISAN TANGAN SETELAH LEMBAR INI DICETAK:
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA DATA YANG SAYA ISI ADALAH BENAR. APABILA TERNYATA DATA
YANG SAYA ISI TIDAK BENAR, MAKA SAYA BERSEDIA MENERIMA SANKSI YANG DIBERLAKUKAN OLEH
UNIVERSITAS SRIWIJAYA.

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

(.......................................................)

Calon Mahasiswa

(.......................................................)