FORMULIR REKRUITMENT ENUMERATOR

FORMULIR REKRUITMENT ENUMERATOR
PEMANTAUAN STATUS GIZI (PSG) JAWA TIMUR
JURUSAN GIZI POLTEKKES KEMENKES MALANG
TAHUN 2016

Nama Lengkap

:

...............................................................................

Tempat/Tanggal Lahir

:

...............................................................................

Jenis Kelamin

:

...............................................................................

Agama

:

...............................................................................

Tahun Lulus

:

................................................................................

Pendidikan Terakhir

:

................................................................................

Alamat Rumah

:

...............................................................................

Nomor Telepon/HP

:

...............................................................................

Email

:

...............................................................................

Facebook/Tweeter

:

...............................................................................

Pernyataan Kesanggupan Menjadi Enumerator PSG Propinsi Jawa Timur Tahun 2016
1.
2.
3.

Sanggup menyelesaikan pekerjaan sampai waktu yang telah ditentukan.
Tidak mungundurkan diri selama kegiatan berlangsung.
Sanggup ditempatkan di seluruh wilayah Kabupaten Propinsi Jawa Timur

Malang, ........................2016
Pelamar

(.....................................................................)