FORMULIR REKRUITMENT ENUMERATOR 2017

FORMULIR REKRUITMENT
ENUMERATOR DAN SUPERVISOR PEMANTAUAN STATUS GIZI (PSG)
DAN PEMANTAUAN KONSUMSI GIZI (PKG) JAWA TIMUR
JURUSAN GIZI POLTEKKES KEMENKES MALANG
TAHUN 2017

Nama Lengkap

:

...............................................................................

Tempat/Tanggal Lahir

:

...............................................................................

Jenis Kelamin

:

...............................................................................

Agama

:

...............................................................................

Tahun Lulus

:

................................................................................

Pendidikan Terakhir

:

................................................................................

Alamat Rumah

:

...............................................................................

Nomor Telepon/HP *)

:

...............................................................................

Email

:

...............................................................................

Pengalaman

:

...............................................................................

Pilihan sebagai petugas **)

:

1. Supervisor
2. Enumerator

Pernyataan Kesanggupan Menjadi Enumerator PSG dan PKG Propinsi Jawa Timur Tahun 2017,
bersama ini Saya sanggup :
1.
2.
3.
4.

Menyelesaikan pekerjaan sampai waktu yang telah ditentukan.

Tidak mungundurkan diri selama kegiatan berlangsung.
Ditempatkan di seluruh wilayah Kabupaten Propinsi Jawa Timur
Bertindak jujur dalam pengumpulan data.
Malang, ........................2017
Pelamar

(.....................................................................)
*) nomor yang bisa WhatsApp

**) coret salah satu