BA HASIL LELANG MAKMIN PASIEN ABT 2012 (LELANG ULANG KETIGA)RSUD BALARAJA
PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALARAJA
JL. Rumah Sakit No. 88 Desa Tobat Kecamatan Balaraja
Kabupaten Tangerang Kode Pos 15610
BERITA ACARA
HASIL PELELANGAN PENYEDIAAN MAKANAN DAN MINUMAN
PASIEN RAWAT INAP DENGAN PERAWATAN
(LELANG ULANG KETIGA)
ABT 2012 RSUD BALARAJA
Nomor : 027/13.C.5 /ULP/ XI/ 2012
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh bulan November tahun Dua Ribu Dua Belas, kami
yang bertandatangan di bawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa ULP RSUD Balaraja Tahun 2012 ,
yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Balaraja Nomor : 188.4/019-RSUDBLJ/2012 tanggal 11 Januari 2012, membuat hasil pelelangan dengan hasil sebagai berikut :
1. Berdasarkan surat dari Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Balaraja Nomor : 027/ /PA /
XI/2012 tanggal 10 November 2012 tentang permohonan Pengadaan Penyediaan Makanan
dan Minuman Pasien Rawat Inap dengan Perawatan RSUD Balaraja, Panitia Pengadaan
membuat dokumen pengadaan serta mengumumkan pada Website LPSE Kabupaten
Tangerang dan papan pengumuman resmi dari tanggal 12 November s/d 19 November 2012
2. Download dokumen pemilihan dan kualifikasi
Dilaksanakan dari tanggal 12 November s/d 19 November 2012 dengan jumlah yang
mendaftar sebanyak 29 (Dua Puluh Sembilan) perusahaan (nama perusahaan terlampir).
3. Penjelasan (Aanwijzing)
Penjelasan (Aanwijzing) dilaksanakan pada tanggal 14 November 2012 mulai pukul 09.00 –
10.30 WIB dengan hasil : dari 29 penyedia, tidak ada satupun yang mengajukan pertanyaan.
Hasil Penjelasan (aanwijzing) dituangkan dalam berita acara Nomor : 027 /
13.C.1/BAP/ULP/XI/2012 tanggal 14 November 2012.
4. Upload dokumen penawaran dan kualifikasi dilaksanakan tanggal 19 November s/d 21
November 2012
5. Pembukaan file dokumen penawaran ( dokumen penawaran harga, administrasi dan teknis )
serta dokumen kualifikasi. Dilaksanakan pada tanggal 22-23 November 2012 dengan hasil:
dari 29 perusahaan yang mendaftar, hanya 1 perusahaan yang memasukan dokumen
penawaran yaitu : CV. SINAR KEHIDUPAN. Hasil pembukaan dokumen penawaran
dituangkan dalam Berita Acara Nomor: : Nomor: 027 /13.C.2 /ULP / XI /2012
6. Evaluasi Penawaran
Evaluasi dokumen penawaran menggunakan sistem gugur dengan nilai ambang batas 80
point. Penilaian dokumen penawaran dilakukan terhadap :
a. Evaluasi Administrasi
Dokumen penawaran yang di evaluasi sebanyak 1 perusahaan dengan hasil sebagai
berikut:
1. CV. SINAR KEHIDUPAN : Memenuhi Syarat
b. Evaluasi data teknis
Dilakukan terhadap perusahaan yang memenuhi syarat administrasi dan menilai unsure
teknis yang memenuhi nilai ambang batas yang telah ditetapkan yaitu 80 point. Teknis
yang dinilai :
1. Sertifikat laik Sehat Jasa Boga Tope B
2. Sertifikat Sehat Penjamah Makanan
3. Alat transportasi dan Gudang
4. Jadwal Pelaksanaan.
Hasil penilaian unsur teknis yaitu :
1. CV. SINAR KEHIDUPAN : 80
Dari penilaian tersebut diatas, CV. SINAR KEHIDUPAN memenuhi persyaratan,
selanjutnya Panitia membuat Berita Acara Hasil Evaluasi dengan Nomor : 027/13.C.3
/ULP/ XI/ 2012 tanggal 25 November 2012 . (Hasil penilaian terlampir)
c. Penilaian kualifikasi
Dari hasil penilaian kualifikasi, CV. SINAR KEHIDUPAN persyaratan (hasil
penilaian terlampir).
d. Pembuktian kualifikasi
Hasil dari pembuktian kualifikasi didapat CV. SINAR KEHIDUPAN memenuhi
persyaratan Kulaifikasi dari dokumen penawaran sesuai dengan aslinya.
7. Pemenang Pengadaan Barang dan Jasa
Berdasarkan proses lelang tersebut, maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa ULP RSUD
Balaraja Kabupaten Tangerang menetapkan 1 (satu) perusahaan sebagai pemenang Pengadaan
Penyediaan Makanan dan Minuman Pasien Rawat Inap dengan Perawatan sebagai berikut :
Pemenang :
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
NPWP
Harga penawaran terkoreksi
Tiga Ribu Seratus Rupiah)
: CV. SINAR KEHIDUPAN
: Kp. Kabembem Rt 04/02 No.27 Balaraja Kabupaten
Tangerang, Tlp: (021)59452074
: 02.629.219.3-451.000
: Rp. 220.033.100,- (Dua Ratus Dua Puluh Juta Tiga Puluh
Demikian laporan ini kami sampaikan dan kami ucapkan terimakasih.
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
ULP RSUD BALARAJA KABUPATEN TANGERANG
TAHUN 2012
ttd
EVALUASI ADMINISTRASI
PENYEDIAAN MAKMIN PASIEN RAWAT INAP DENGAN PERAWATAN (LELANG ULANG
KETIGA) ABT 2012 RSUD BALARAJA
NAMA PERUSAHAAN
NO
DATA ADMINISTRASI
CV.SINAR KEHIDUPAN
1
DIREKTUR
JEJEN JAELANI
ALAMAT
Kp. Kabembem Rt 04/02
No.27 Balaraja Kabupaten
Tangerang, Tlp:
(021)59452074
2
3
4
TANGGAL
20-Nov-12
MASA BERLAKU
30 hari kalender
HARGA PENAWARAN
Rp. 220.033.100
JANGKA WAKTU
PELAKSANAN
November s.d Desember
PENERBIT
PT.ASURANSI PAROLAMAS
NAMA PESERTA
JEJEN JAELANI
MASA BERLAKU
30 hari kalender
NILAI JAMINAN
Rp. 6.749.040,-
TUJUAN
PANITIA PENGADAAN
BARANG DAN JASA ULP RSUD
BALARAJA
NAMA PAKET
Penyediaan makanan dan
minuman pasien rawat inap
dengan perawatan
SURAT PENAWARAN
JAMINAN PENAWARAN
KETERANGAN
LULUS
EVALUASI HARGA
PENYEDIAAN MAKMIN PASIEN RAWAT INAP DENGAN PERAWATAN (LELANG ULANG
KETIGA) ABT 2012 RSUD BALARAJA
NAMA PERUSAHAAN
NO
URAIAN
CV. SINAR KEHIDUPAN
1
DIREKTUR
JEJEN JAELANI
2
ALAMAT
Kp. Kabembem Rt 04/02 No.27 Balaraja Kabupaten Tangerang,
Tlp: (021)59452074
3
HARGA PENAWARAN
Rp. 220.033.100
4
HARGA TERKOREKSI
Rp. 220.033.100
KETERANGAN
memenuhi syarat
(tidak melebihi HPS)
REKAPITULASI EVALUASI DATA TEKNIS
PENYEDIANAN MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN RAWAT INAP DENGAN PERAWATAN (LELANG
ULANG KETIGA) RSUD BALARAJA THN 2012
NO
1
2
3
4
URAIAN
DATA TEKNIS
jadwal Pelaksanaan
Sertifikat Laik sehat jasa boga tipe B
sertifikat sehat penjamah
alat transportasi dan gudang
JUMLAH
KETERANGAN
BOBOT
10
40
40
10
NAMA PERUSAHAAN
CV.SINAR KEHIDUPAN
0
40
40
0
80
LULUS
EVALUASI KUALIFIKASI PENYEDIAAN MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN RAWAT INAP
DENGAN PERAWATAN ABT 2012
RSUD BALARAJA KABUPATEN TANGERANG 2012
NO
1
2
NAMA PERUSAHAAN
DATA KUALIFIKASI
Surat pengesahan akte
pendirian PT dari Menteri
HAM
SIUP
CV.SINAR KEHIDUPAN
NOMOR
BIDANG
jasa boga, (catering)
KUALIFIKASI
kecil
NOMOR
BERLAKU S/D
22 Juni 2017
INSTANSI ASAL
BP2T Kabupaten Tangerang
NOMOR
3
4
TDP
BERLAKU S/D
KETERANGAN DOMISILI
503/01428-BP2T/30-03/PK/VI/2012
30.03.3.56.06255
20 Juli 2017
INSTANSI ASAL
BP2T Kabupaten Tangerang
NOMOR
503/202/SKDU/Kel.Blj/XI/2012
BERLAKU S/D
14-Nov-13
INSTANSI ASAL
PEMKAB, Kelurahan Balaraja
masih dalam proses,bukti surat
tugas no. ST011/VER/wpj.08/kp.0801/2012
5
SPPKP
NOMOR
6
SKT
NOMOR
PEM.0798/wpj.08/kp.0803/2012
NOMOR
62
TANGGAL
18 Januari 2007
NOTARIS
Ira Sudjono, SH, M.Hum., M.Kn
AKTE
7
NOMOR
AKTE PERUBAHAN
TANGGAL
NOTARIS
8
9
NPWP
PAJAK TAHUNAN
PAJAK BULANAN
11
Surat Pernyataan
KETERANGAN
02.629.219.3-451.000
NOMOR
451 02 000260
TANGGAL
8-Nov-12
BULAN
Juni, Juli, Agustus September
ada
TIDAK LULUS (PAK /SUB PAK
TIDAK ADA)
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
NAMA PERUSAHAAN
HERLYANA SAGITA CV
FETILUM & CORPORATION CV
CV. BALARAJA
cv. unix jaya mandiri
CV. Susy Mandiri
CV. SINAR KEHIDUPAN
cv.maula solution
PT. Kharisma Persada
CV. PERBAC MULYA SARI
CV. Jaya Nusantara
CV.Bina Bersama Sukses
Kharisma Prima Jaya
CV. Buana Bhakti
PT. ADI DHARMA ABADI
CV. TANG SEL
CV. Tangerang Raya
999
bakti raharja
CV.Lingkar Selatan
CV. PRIMANDIRI LESTARI
CV. EXTRA PERSADA
CV ASRI TRISNA MANDIRI
BINTANG JAYA
CV. KUTAI REZEKI
CV.KARYA DWI PUTRI
CV. Daya Bangun Kertaraharja
cv. sumber cisadane
CV. Yan's Indonesia
CV. ADIL MANDIRI ABADI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BALARAJA
JL. Rumah Sakit No. 88 Desa Tobat Kecamatan Balaraja
Kabupaten Tangerang Kode Pos 15610
BERITA ACARA
HASIL PELELANGAN PENYEDIAAN MAKANAN DAN MINUMAN
PASIEN RAWAT INAP DENGAN PERAWATAN
(LELANG ULANG KETIGA)
ABT 2012 RSUD BALARAJA
Nomor : 027/13.C.5 /ULP/ XI/ 2012
Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh bulan November tahun Dua Ribu Dua Belas, kami
yang bertandatangan di bawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa ULP RSUD Balaraja Tahun 2012 ,
yang dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Direktur RSUD Balaraja Nomor : 188.4/019-RSUDBLJ/2012 tanggal 11 Januari 2012, membuat hasil pelelangan dengan hasil sebagai berikut :
1. Berdasarkan surat dari Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Balaraja Nomor : 027/ /PA /
XI/2012 tanggal 10 November 2012 tentang permohonan Pengadaan Penyediaan Makanan
dan Minuman Pasien Rawat Inap dengan Perawatan RSUD Balaraja, Panitia Pengadaan
membuat dokumen pengadaan serta mengumumkan pada Website LPSE Kabupaten
Tangerang dan papan pengumuman resmi dari tanggal 12 November s/d 19 November 2012
2. Download dokumen pemilihan dan kualifikasi
Dilaksanakan dari tanggal 12 November s/d 19 November 2012 dengan jumlah yang
mendaftar sebanyak 29 (Dua Puluh Sembilan) perusahaan (nama perusahaan terlampir).
3. Penjelasan (Aanwijzing)
Penjelasan (Aanwijzing) dilaksanakan pada tanggal 14 November 2012 mulai pukul 09.00 –
10.30 WIB dengan hasil : dari 29 penyedia, tidak ada satupun yang mengajukan pertanyaan.
Hasil Penjelasan (aanwijzing) dituangkan dalam berita acara Nomor : 027 /
13.C.1/BAP/ULP/XI/2012 tanggal 14 November 2012.
4. Upload dokumen penawaran dan kualifikasi dilaksanakan tanggal 19 November s/d 21
November 2012
5. Pembukaan file dokumen penawaran ( dokumen penawaran harga, administrasi dan teknis )
serta dokumen kualifikasi. Dilaksanakan pada tanggal 22-23 November 2012 dengan hasil:
dari 29 perusahaan yang mendaftar, hanya 1 perusahaan yang memasukan dokumen
penawaran yaitu : CV. SINAR KEHIDUPAN. Hasil pembukaan dokumen penawaran
dituangkan dalam Berita Acara Nomor: : Nomor: 027 /13.C.2 /ULP / XI /2012
6. Evaluasi Penawaran
Evaluasi dokumen penawaran menggunakan sistem gugur dengan nilai ambang batas 80
point. Penilaian dokumen penawaran dilakukan terhadap :
a. Evaluasi Administrasi
Dokumen penawaran yang di evaluasi sebanyak 1 perusahaan dengan hasil sebagai
berikut:
1. CV. SINAR KEHIDUPAN : Memenuhi Syarat
b. Evaluasi data teknis
Dilakukan terhadap perusahaan yang memenuhi syarat administrasi dan menilai unsure
teknis yang memenuhi nilai ambang batas yang telah ditetapkan yaitu 80 point. Teknis
yang dinilai :
1. Sertifikat laik Sehat Jasa Boga Tope B
2. Sertifikat Sehat Penjamah Makanan
3. Alat transportasi dan Gudang
4. Jadwal Pelaksanaan.
Hasil penilaian unsur teknis yaitu :
1. CV. SINAR KEHIDUPAN : 80
Dari penilaian tersebut diatas, CV. SINAR KEHIDUPAN memenuhi persyaratan,
selanjutnya Panitia membuat Berita Acara Hasil Evaluasi dengan Nomor : 027/13.C.3
/ULP/ XI/ 2012 tanggal 25 November 2012 . (Hasil penilaian terlampir)
c. Penilaian kualifikasi
Dari hasil penilaian kualifikasi, CV. SINAR KEHIDUPAN persyaratan (hasil
penilaian terlampir).
d. Pembuktian kualifikasi
Hasil dari pembuktian kualifikasi didapat CV. SINAR KEHIDUPAN memenuhi
persyaratan Kulaifikasi dari dokumen penawaran sesuai dengan aslinya.
7. Pemenang Pengadaan Barang dan Jasa
Berdasarkan proses lelang tersebut, maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa ULP RSUD
Balaraja Kabupaten Tangerang menetapkan 1 (satu) perusahaan sebagai pemenang Pengadaan
Penyediaan Makanan dan Minuman Pasien Rawat Inap dengan Perawatan sebagai berikut :
Pemenang :
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
NPWP
Harga penawaran terkoreksi
Tiga Ribu Seratus Rupiah)
: CV. SINAR KEHIDUPAN
: Kp. Kabembem Rt 04/02 No.27 Balaraja Kabupaten
Tangerang, Tlp: (021)59452074
: 02.629.219.3-451.000
: Rp. 220.033.100,- (Dua Ratus Dua Puluh Juta Tiga Puluh
Demikian laporan ini kami sampaikan dan kami ucapkan terimakasih.
PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA
ULP RSUD BALARAJA KABUPATEN TANGERANG
TAHUN 2012
ttd
EVALUASI ADMINISTRASI
PENYEDIAAN MAKMIN PASIEN RAWAT INAP DENGAN PERAWATAN (LELANG ULANG
KETIGA) ABT 2012 RSUD BALARAJA
NAMA PERUSAHAAN
NO
DATA ADMINISTRASI
CV.SINAR KEHIDUPAN
1
DIREKTUR
JEJEN JAELANI
ALAMAT
Kp. Kabembem Rt 04/02
No.27 Balaraja Kabupaten
Tangerang, Tlp:
(021)59452074
2
3
4
TANGGAL
20-Nov-12
MASA BERLAKU
30 hari kalender
HARGA PENAWARAN
Rp. 220.033.100
JANGKA WAKTU
PELAKSANAN
November s.d Desember
PENERBIT
PT.ASURANSI PAROLAMAS
NAMA PESERTA
JEJEN JAELANI
MASA BERLAKU
30 hari kalender
NILAI JAMINAN
Rp. 6.749.040,-
TUJUAN
PANITIA PENGADAAN
BARANG DAN JASA ULP RSUD
BALARAJA
NAMA PAKET
Penyediaan makanan dan
minuman pasien rawat inap
dengan perawatan
SURAT PENAWARAN
JAMINAN PENAWARAN
KETERANGAN
LULUS
EVALUASI HARGA
PENYEDIAAN MAKMIN PASIEN RAWAT INAP DENGAN PERAWATAN (LELANG ULANG
KETIGA) ABT 2012 RSUD BALARAJA
NAMA PERUSAHAAN
NO
URAIAN
CV. SINAR KEHIDUPAN
1
DIREKTUR
JEJEN JAELANI
2
ALAMAT
Kp. Kabembem Rt 04/02 No.27 Balaraja Kabupaten Tangerang,
Tlp: (021)59452074
3
HARGA PENAWARAN
Rp. 220.033.100
4
HARGA TERKOREKSI
Rp. 220.033.100
KETERANGAN
memenuhi syarat
(tidak melebihi HPS)
REKAPITULASI EVALUASI DATA TEKNIS
PENYEDIANAN MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN RAWAT INAP DENGAN PERAWATAN (LELANG
ULANG KETIGA) RSUD BALARAJA THN 2012
NO
1
2
3
4
URAIAN
DATA TEKNIS
jadwal Pelaksanaan
Sertifikat Laik sehat jasa boga tipe B
sertifikat sehat penjamah
alat transportasi dan gudang
JUMLAH
KETERANGAN
BOBOT
10
40
40
10
NAMA PERUSAHAAN
CV.SINAR KEHIDUPAN
0
40
40
0
80
LULUS
EVALUASI KUALIFIKASI PENYEDIAAN MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN RAWAT INAP
DENGAN PERAWATAN ABT 2012
RSUD BALARAJA KABUPATEN TANGERANG 2012
NO
1
2
NAMA PERUSAHAAN
DATA KUALIFIKASI
Surat pengesahan akte
pendirian PT dari Menteri
HAM
SIUP
CV.SINAR KEHIDUPAN
NOMOR
BIDANG
jasa boga, (catering)
KUALIFIKASI
kecil
NOMOR
BERLAKU S/D
22 Juni 2017
INSTANSI ASAL
BP2T Kabupaten Tangerang
NOMOR
3
4
TDP
BERLAKU S/D
KETERANGAN DOMISILI
503/01428-BP2T/30-03/PK/VI/2012
30.03.3.56.06255
20 Juli 2017
INSTANSI ASAL
BP2T Kabupaten Tangerang
NOMOR
503/202/SKDU/Kel.Blj/XI/2012
BERLAKU S/D
14-Nov-13
INSTANSI ASAL
PEMKAB, Kelurahan Balaraja
masih dalam proses,bukti surat
tugas no. ST011/VER/wpj.08/kp.0801/2012
5
SPPKP
NOMOR
6
SKT
NOMOR
PEM.0798/wpj.08/kp.0803/2012
NOMOR
62
TANGGAL
18 Januari 2007
NOTARIS
Ira Sudjono, SH, M.Hum., M.Kn
AKTE
7
NOMOR
AKTE PERUBAHAN
TANGGAL
NOTARIS
8
9
NPWP
PAJAK TAHUNAN
PAJAK BULANAN
11
Surat Pernyataan
KETERANGAN
02.629.219.3-451.000
NOMOR
451 02 000260
TANGGAL
8-Nov-12
BULAN
Juni, Juli, Agustus September
ada
TIDAK LULUS (PAK /SUB PAK
TIDAK ADA)
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
NAMA PERUSAHAAN
HERLYANA SAGITA CV
FETILUM & CORPORATION CV
CV. BALARAJA
cv. unix jaya mandiri
CV. Susy Mandiri
CV. SINAR KEHIDUPAN
cv.maula solution
PT. Kharisma Persada
CV. PERBAC MULYA SARI
CV. Jaya Nusantara
CV.Bina Bersama Sukses
Kharisma Prima Jaya
CV. Buana Bhakti
PT. ADI DHARMA ABADI
CV. TANG SEL
CV. Tangerang Raya
999
bakti raharja
CV.Lingkar Selatan
CV. PRIMANDIRI LESTARI
CV. EXTRA PERSADA
CV ASRI TRISNA MANDIRI
BINTANG JAYA
CV. KUTAI REZEKI
CV.KARYA DWI PUTRI
CV. Daya Bangun Kertaraharja
cv. sumber cisadane
CV. Yan's Indonesia
CV. ADIL MANDIRI ABADI