010 BA pembuktian dok kualifikasi ke 2 penimbunan tanah

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : KU.103/ULP/010/MTJR/VIII/2016

Pada hari ini Senin tanggal Delapan bulan Agustus Tahun Dua Ribu Enam Belas Pukul 10.00 –
selesai bertempat di Kantor Operasional Stasiun Meteorologi Tjilik Riwut Palangka Raya telah
menyelesaikan pembuktian kualifikasi dengan membandingkan keaslian dokumen yang sah untuk
kegiatan :
Paket

: Penimbunan Tanah 2.646 m3 Kantor Stasiun Meteorologi Tjilik
Riwut Palangka Raya ( Lelang Tidak Mengikat)

Kode Lelang : 1531524
Nilai HPS

: Rp 395.400.000,00,- (Tiga Ratus Sembilan Puluh Lima Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah)

Evaluasi

: Sistem Gugur

Sumber Dana : APBN Tahun Anggaran 2016
Berdasarkan Pembuktian Kualifikasi terhadap calon penyedia diperoleh hasil sebagai berikut :
Perusahaan
No
1
Pakta Integritas

: CV. Usaha Bangun Sarana
Pembuktian Dokumen

Hasil
Ada/Sesuai

2

Surat Pernyataan Tidak masuk Dalam Daftar Hitam

Ada/Sesuai

3

Ada/Sesuai

4

Surat Pernyataan Tidak dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak bangkrut
dan tidak Sedang dihentikan kegiatan usahanya.
Bukti Pelaporan SPT Tahunan

5

Akte Notaris Pendirian Badan Usaha Beserta Perubahannya

Ada/Sesuai

6

SIUP yang masih berlaku

Ada/Sesuai

7

Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi yang masih berlaku Untuk Golongan Ada/Sesuai
Kecil
Ada/Sesuai
Sertifikat Badan Usaha (SBU) Klasifikasi Bidang Sipil, Sub Bidang
Pengerukan dan Pengurugan/ Penyiapan dan Pematangan Tanah/Lokasi.

8

Ada/Sesuai

9

TDP yang masih berlaku

Ada/Sesuai

10

Ijin Domisili yang masih berlaku

Ada/Sesuai

11

Ijin Reklame yang masih berlaku

Ada/Sesuai

12

Kartu Tanda Pengenal (KTP) penanggungjawab Badan Usaha
yang masih berlaku

Ada/Sesuai

13

Memiliki Tenaga Ahli dengan kualifikasi keahlian sebagaimana
tertuang dalam LDP

Ada/Sesuai

Keterangan

14

Ada/Sesuai

15

Memiliki Tenaga Teknis dengan kualifikasi kemampuan sebagaimana
tertuang dalam LDP
Memiliki surat keterangan dukungan keuangan

16

Pengalaman (SPK) bidang sejenis

Ada/Sesuai

Ada/Sesuai

Memenuhi
Syarat

HASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Perusahaan
No
1
Pakta Integritas

: CV. Jaya Wira Sakti Hutama
Pembuktian Dokumen

Hasil

Ada/Sesuai

2

Surat Pernyataan Tidak masuk Dalam Daftar Hitam

Ada/Sesuai

3

Ada/Sesuai

4

Surat Pernyataan Tidak dalam Pengawasan Pengadilan, Tidak bangkrut
dan tidak Sedang dihentikan kegiatan usahanya.
Bukti Pelaporan SPT Tahunan

5

Akte Notaris Pendirian Badan Usaha Beserta Perubahannya

Ada/Sesuai

6

SIUP yang masih berlaku

Ada/Sesuai

7

Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi yang masih berlaku Untuk Golongan Ada/Sesuai
Kecil
Ada/Sesuai
Sertifikat Badan Usaha (SBU) Klasifikasi Bidang Sipil, Sub Bidang
Pengerukan dan Pengurugan/ Penyiapan dan Pematangan Tanah/Lokasi.

8

Belum Wajib

9

TDP yang masih berlaku

Ada/Sesuai

10

Ijin Domisili yang masih berlaku

Ada/Sesuai

11

Ijin Reklame yang masih berlaku

Ada/Sesuai

12

Kartu Tanda Pengenal (KTP) penanggungjawab Badan Usaha
yang masih berlaku

Ada/Sesuai

13

Ada/Sesuai

15

Memiliki Tenaga Ahli dengan kualifikasi keahlian sebagaimana
tertuang dalam LDP
Memiliki Tenaga Teknis dengan kualifikasi kemampuan sebagaimana
tertuang dalam LDP
Memiliki surat keterangan dukungan keuangan

16

Pengalaman (SPK) bidang sejenis

Belum Wajib

14

Keterangan

Ada/Sesuai
Ada/Sesuai

Memenuhi
Syarat

HASIL PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi dan Klarifikasi ini dibuat dengan
penuh rasa tanggungjawab untuk dipergunakan seperlunya.
Palangka Raya, 08 Agustus 2016

TTD
POKJA ULP
Stasiun Meteorologi Palangka Raya