003 BA pembuktian dok kualifikasi penimbunan tanah

BE R IT A A C A R A PE MBUK T IA N K UA L IF IK A SI
Nomor : K U.103/UL P/003/MTJ R/V I/2016

Pada hari ini K amis tanggal Sembilan bulan J uni Tahun Dua R ibu E nam Belas Pukul 10.00 –
12.00 WIB bertempat di K antor Operasional Stasiun Meteorologi Tjilik Riwut Palangka Raya telah
menyelesaikan pembuktian kualifikasi dengan membandingkan keaslian dokumen yang sah untuk
kegiatan :
Paket

: Penimbunan Tanah 2.646 m3 K antor Stasiun Meteorologi Tjilik
Riwut Palangka Raya ( L elang T idak Mengikat)

K ode Lelang : 1531524
Nilai HPS

: Rp 395.400.000,00,- (Tiga Ratus Sembilan Puluh L ima J uta
Empat Ratus Ribu Rupiah)

Evaluasi

: Sistem Gugur


Sumber Dana : A PBN Tahun A nggaran 2016
Berdasarkan Pembuktian K ualifikasi terhadap calon penyedia diperoleh hasil sebagai berikut :
Perusahaan
No
1
Pakta Integritas

: CV . Usaha Bangun Sarana
Pembuktian Dokumen

Hasil
A da/Sesuai

2

Surat Pernyataan T idak masuk Dalam Daftar Hitam

3
4


Surat Pernyataan T idak dalam Pengawasan Pengadilan, T idak bangkrut A da/Sesuai
dan tidak Sedang dihentikan kegiatan usahanya.
A da/Sesuai
Bukti Pelaporan SPT Tahunan

5

A kte Notaris Pendirian Badan Usaha Beserta Perubahannya

A da/Sesuai

6

SIUP yang masih berlaku

A da/Sesuai

7


Surat Izin Usaha J asa K onstruksi yang masih berlaku Untuk Golongan A da/Sesuai
K ecil
A da/Sesuai
Sertifikat Badan Usaha (SBU) K lasifikasi Bidang Sipil, Sub Bidang
Pengerukan dan Pengurugan/ Penyiapan dan Pematangan T anah/Lokasi.

8

A da/Sesuai

9

TDP yang masih berlaku

A da/Sesuai

10

Ijin Domisili yang masih berlaku


A da/Sesuai

11

Ijin Reklame yang masih berlaku

A da/Sesuai

12

K artu T anda Pengenal (K TP) penanggungjawab Badan Usaha
yang masih berlaku

A da/Sesuai

13

Memiliki Tenaga A hli dengan kualifikasi keahlian sebagaimana
tertuang dalam L DP


A da/Sesuai

K eterangan

14

A da/Sesuai

15

Memiliki Tenaga Teknis dengan kualifikasi kemampuan sebagaimana
tertuang dalam L DP
Memiliki surat keterangan dukungan keuangan

16

Pengalaman (SPK ) bidang sejenis

A da/Sesuai


A da/Sesuai

Memenuhi
Syarat

HA SIL PEMBUK T IA N K UA L IFIK A SI

Demikian Berita Acara Pembuktian K ualifikasi dan K larifikasi ini dibuat dengan
penuh rasa tanggungjawab untuk dipergunakan seperlunya.

Palangka Raya, 9 J uni 2016

TTD
POK J A UL P
Stasiun Meteorologi Palangka Raya