BUKU KEPENASEHATAN D3 TSB
BUKU
KEPENASEHATAN
AKADEMIK
NAMA
:
NIM
:
PRODI
:
PA
:
UNIVERSITAS NEGERI MALANG
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
TAHUN 2015
0
I. DATA DIRI MAHASISWA
A.
IDENTITAS MAHASISWA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nama
Tempat & Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Kebangsaan/Etnis
Alamat Asal
a. Jalan
b. Desa/Kelurahan
c. Kecamatan/Distrik
d. Kota/Kabupaten
e. Propinsi
7. Alamat di Malang
a. Jalan
b.
Desa/Kelurahan
c. Kecamatan
d.
Kota/Kabupaten
8. Nomor Tilpun/HP
9. Alamat Surel (e-mail)
10 Asal Sekolah
.
a. Jalan
b.
Desa/Kelurahan
c. Kecamatan
d.
Kota/Kabupaten
e. Propinsi
f. Program Keahlian
g.
Rerata Nilai
Ijazah
11. Jalur Masuk PT
12 Kategori Pembiayaan
.
13 Penanggungjawab
.
Pembiayaan Kuliah
CATATAN:
B.
1.
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: SMA/SMK/MAN/MAK*
:
:
:
:
:
:
:
: SBMPTN/SNMPTN/MANDIRI*
: Reguler/Bidik Misi/Kerjasama/Karyasiswa*
: Orangtua/Wali/Pemerintah/Sponsor/Sendiri*
----------* = Coret yang tidak perlu
IDENTITAS ORANG-TUA/WALI MAHASISWA
Nama Bapak
Pasphoto 3x4
:
1
2
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Pekerjaan
Alamat Tempat Tinggal
a. Jalan
b. Desa/Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kabupaten
e. Propinsi
Nomor Tilpun/HP
Alamat Surel (e-mail)
Nama Wali Mahasiswa
Pekerjaan
Alamat Tempat Tinggal
a. Jalan
b. Desa/Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kabupaten
e. Propinsi
Nomor Tilpun/HP
Alamat Surel (e-mail)
9.
10
.
11. Nama Ibu
12 Pekerjaan
.
13 Alamat Tempat Tinggal
.
a. Jalan
b. Desa/Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kabupaten
e. Propinsi
14 Nomor Tilpun/HP
.
15 Alamat Surel (e-mail)
.
16 Jumlah Saudara
.
C.
1.
2.
3.
4.
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
____ Orang/Anak ke________
CIRI FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN MAHASISWA
Tinggi Tubuh
Berat Badan
Warna Kulit
Bentuk Muka
: ____________cm
:_____________kg
:
: Oval/Lonjong/________
3
5.
6.
7.
Golongan Darah
: A/B/AB/O*
Ciri Khusus
:
Penyakit yang pernah diderita/bawaan.
a. Mata
:
b. Telinga
:
c. Gigi
:
d. Lambung/maag
:
e. Paru-paru
:
f. Jantung
:
g. Asma
h. Alergi
:
i. Syaraf
:
j. Lain-lain
:
8. Ketergantungan obat
:
9. Keluarga yang harus dihubungi dalam keadaan darurat kesehatan
a. Nama
:
b. Nomor Tilpun/Hp
:
c. Alamat
:
d. Kota
:
10 Dokter yang harus dihubungi dalam keadaan darurat kesehatan
.
a. Nama
:
b. Nomor Tilpun/Hp
:
c. Alamat
:
d. Kota
:
11. Jenis asuransi kesehatan yang diikuti/dimiliki
a. Pemerintah
:
b. Swasta
:
D. PRESTASI YANG PERNAH DIPEROLEH
N
Bidang
o
1
Akademik
2
Keolahragaan
3
Seni Budaya
Kategori
Jenjang
4
4
Ketrampilan
E. PENGALAMAN BERORGANISASI
No
Nama Organisasi
Bergabung Sejak
Peran
1
2
3
4
F. KEGIATAN LAIN DISAMPING KULIAH DI JURUSAN TEKNIK SIPIL
No
Jenis Kegiatan
1
Bekerja
2
Kuliah
3
Kursus
4
Lain-lain
Nama Lembaga
Mulai Tahun
II. DATA AKADEMIK
A. BEBAN STUDI
1. Matakuliah Pengembangan Kepribadian (MPK)
NO
1
SANDI
UMPK 601
UMPK 602
UMPK 603
UMPK 604
UMPK 605
2
UMPK 606
3
UMPK 607
4
UMPK 608
5
UMPK 609
JUMLAH
MATAKULIAH
Pendidikan Agama Islam
Pendidikan Agama Protestan
Pendidikan Agama Katolik
Pendidikan Agama Hindu
Pendidikan Agama Budha
Bahasa Indonesia Keilmuan
Bahasa Inggris Profesi
Pendidikan Pancasila
Pendidikan Kewarganegaraan
SKS
2
2
2
2
2
2
2
2
2
10
JS
2
2
2
2
2
2
2
2
2
SEM
2
2
2
2
2
2
1
1
4
NILAI
KET.
SKS
2
2
2
2
2
2
JS
2
2
2
2
2
4
SEM
5
1
2
1
2
4
NILAI
KET
3
2
3
2
3
2
2
3
6
4
6
2
6
2
2
4
1
2
3
6
1
1
2
3
3
6
2
3
6
2
2
4
2
3
3
2
48
4
6
2
3
3
6
2. Matakuliah Keilmuan dan Keterampilan (MKK)
N
O
1
2
3
4
5
6
SANDI
NTSB 501
NTSB 502
NTSB 503
NTSB 504
NTSB 505
NTSB 506
7
8
9
10
11
12
13
14
NTSB 507
NTSB 508
NTSB 509
NTSB 510
NTSB 511
NTSB 512
NTSB 513
NTSB 514
15
NTSB 515
16
NTSB 516
17
NTSB 517
18
NTSB 518
19
NTSB 519
20
NTSB 520
JUMLAH
MATAKULIAH
Bahasa Inggris Teknik
Matematika Terapan 1
Matematika Terapan 2
Fisika Terapan
Hidrologi & Hidrolika
Konstruksi Bangunan Air
Ganbar Teknik Bangunan &
CAD
Konstruksi Gedung
Teknologi Bahan Bangunan 1
Teknologi Bahan Bangunan 2
Ilmu Ukur Tanah (IUT)
Statika
Mekanika Bahan
Analisa Struktur
Aplikasi Komputer
&Teknologi Informasi
Teori & Praktek Konstruksi
Kayu
Teori & Praktek Utilitas
Bangunan 1
Teori & Praktikum Mekanika
Tanah
Konstruksi Jalan & Jembatan
Rekayasa Lingkungan
5
6
3. Matakuliah Keahlian Berkarya (MKB)
N
O
SANDI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NTSB 521
NTSB 522
NTSB 523
NTSB 524
NTSB 525
NTSB 526
NTSB 527
NTSB 528
NTSB 529
NTSB 530
11
12
NTSB 531
NTSB 532
13
NTSB 533
14
NTSB 534
15
NTSB 535
16
NTSB 536
17
NTSB 537
18
NTSB 538
JUMLAH
MATAKULIAH
Dasara-dasar Tatalaksana
Bangunan Sipil
Utilitas Bangunan 2
Struktur Beton & Baja
Struktur Beton Pratekan
Struktur Jembatan
Teknologi Perancah & Acuan
Teknik Perbaikan Tanah
Rekayasa Pondasi
Geometrik Jalan
Teknik Perkerasan Jalan
Konstruksi Bangunan
Bertingkat & Bangunan
Industri
Teknologi Finishing
Metode Pelaksanaan
Konstruksi 1
Metode Pelaksanaan
Konstruksi 2
Pemindahan Tanah Mekanis
& Alat Berat
Konstruksi Pre-Fabrikasi
Manajemen Proyek
Estimasi Biaya Bangunan
SKS
JS
SEM
2
2
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
4
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
6
3
4
4
4
2
4
2
2
2
4
4
4
2
3
4
2
3
6
2
2
3
3
39
2
2
3
3
5
5
5
5
SKS
JS
SEM
3
2
3
2
10
6
4
6
2
4
5
5
6
JS
12
12
SEM
5
6
NILAI
KET
NILAI
KET
NILAI
KET
4. Matakuliah Perilaku Berkarya (MPB)
N
O
SANDI
1
NTSB 539
2
NTSB 540
3
NTSB 541
4
NTSB 542
JUMLAH
MATAKULIAH
Praktek Konstruksi Batu &
Beton
Praktik Perkerasan Jalan
Praktik Konstruksi Baja
Kewirausahaan
5. Matakuliah Berkehidupan Bermasyarakat (MBB)
N
O
SANDI
1
NTSB 543
2
NTSB 544
JUMLAH
MATAKULIAH
Praktik Industri
Proyek Akhir
SKS
3
4
7
7
B.
No
CATATAN PERUBAHAN MATAKULIAH
SANDI
MATAKULIAH
SANDI
MATAKULIAH
III.
A.
No
PROGRES AKADEMIK
PROGRES SEMESTER
Semester
Beban SKS
Hasil SKS
Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
B.
KENDALA AKADEMIK
No
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
1
No
2
8
9
No
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
3
No
4
No
5
No
6
No
7
10
No
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
8
No
9
No
10
No
11
No
12
11
No
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
13
No
14
C.
No
CATATAN LAIN-LAIN
KEPENASEHATAN
AKADEMIK
NAMA
:
NIM
:
PRODI
:
PA
:
UNIVERSITAS NEGERI MALANG
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
TAHUN 2015
0
I. DATA DIRI MAHASISWA
A.
IDENTITAS MAHASISWA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nama
Tempat & Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Kebangsaan/Etnis
Alamat Asal
a. Jalan
b. Desa/Kelurahan
c. Kecamatan/Distrik
d. Kota/Kabupaten
e. Propinsi
7. Alamat di Malang
a. Jalan
b.
Desa/Kelurahan
c. Kecamatan
d.
Kota/Kabupaten
8. Nomor Tilpun/HP
9. Alamat Surel (e-mail)
10 Asal Sekolah
.
a. Jalan
b.
Desa/Kelurahan
c. Kecamatan
d.
Kota/Kabupaten
e. Propinsi
f. Program Keahlian
g.
Rerata Nilai
Ijazah
11. Jalur Masuk PT
12 Kategori Pembiayaan
.
13 Penanggungjawab
.
Pembiayaan Kuliah
CATATAN:
B.
1.
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: SMA/SMK/MAN/MAK*
:
:
:
:
:
:
:
: SBMPTN/SNMPTN/MANDIRI*
: Reguler/Bidik Misi/Kerjasama/Karyasiswa*
: Orangtua/Wali/Pemerintah/Sponsor/Sendiri*
----------* = Coret yang tidak perlu
IDENTITAS ORANG-TUA/WALI MAHASISWA
Nama Bapak
Pasphoto 3x4
:
1
2
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Pekerjaan
Alamat Tempat Tinggal
a. Jalan
b. Desa/Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kabupaten
e. Propinsi
Nomor Tilpun/HP
Alamat Surel (e-mail)
Nama Wali Mahasiswa
Pekerjaan
Alamat Tempat Tinggal
a. Jalan
b. Desa/Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kabupaten
e. Propinsi
Nomor Tilpun/HP
Alamat Surel (e-mail)
9.
10
.
11. Nama Ibu
12 Pekerjaan
.
13 Alamat Tempat Tinggal
.
a. Jalan
b. Desa/Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kabupaten
e. Propinsi
14 Nomor Tilpun/HP
.
15 Alamat Surel (e-mail)
.
16 Jumlah Saudara
.
C.
1.
2.
3.
4.
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
____ Orang/Anak ke________
CIRI FISIK DAN RIWAYAT KESEHATAN MAHASISWA
Tinggi Tubuh
Berat Badan
Warna Kulit
Bentuk Muka
: ____________cm
:_____________kg
:
: Oval/Lonjong/________
3
5.
6.
7.
Golongan Darah
: A/B/AB/O*
Ciri Khusus
:
Penyakit yang pernah diderita/bawaan.
a. Mata
:
b. Telinga
:
c. Gigi
:
d. Lambung/maag
:
e. Paru-paru
:
f. Jantung
:
g. Asma
h. Alergi
:
i. Syaraf
:
j. Lain-lain
:
8. Ketergantungan obat
:
9. Keluarga yang harus dihubungi dalam keadaan darurat kesehatan
a. Nama
:
b. Nomor Tilpun/Hp
:
c. Alamat
:
d. Kota
:
10 Dokter yang harus dihubungi dalam keadaan darurat kesehatan
.
a. Nama
:
b. Nomor Tilpun/Hp
:
c. Alamat
:
d. Kota
:
11. Jenis asuransi kesehatan yang diikuti/dimiliki
a. Pemerintah
:
b. Swasta
:
D. PRESTASI YANG PERNAH DIPEROLEH
N
Bidang
o
1
Akademik
2
Keolahragaan
3
Seni Budaya
Kategori
Jenjang
4
4
Ketrampilan
E. PENGALAMAN BERORGANISASI
No
Nama Organisasi
Bergabung Sejak
Peran
1
2
3
4
F. KEGIATAN LAIN DISAMPING KULIAH DI JURUSAN TEKNIK SIPIL
No
Jenis Kegiatan
1
Bekerja
2
Kuliah
3
Kursus
4
Lain-lain
Nama Lembaga
Mulai Tahun
II. DATA AKADEMIK
A. BEBAN STUDI
1. Matakuliah Pengembangan Kepribadian (MPK)
NO
1
SANDI
UMPK 601
UMPK 602
UMPK 603
UMPK 604
UMPK 605
2
UMPK 606
3
UMPK 607
4
UMPK 608
5
UMPK 609
JUMLAH
MATAKULIAH
Pendidikan Agama Islam
Pendidikan Agama Protestan
Pendidikan Agama Katolik
Pendidikan Agama Hindu
Pendidikan Agama Budha
Bahasa Indonesia Keilmuan
Bahasa Inggris Profesi
Pendidikan Pancasila
Pendidikan Kewarganegaraan
SKS
2
2
2
2
2
2
2
2
2
10
JS
2
2
2
2
2
2
2
2
2
SEM
2
2
2
2
2
2
1
1
4
NILAI
KET.
SKS
2
2
2
2
2
2
JS
2
2
2
2
2
4
SEM
5
1
2
1
2
4
NILAI
KET
3
2
3
2
3
2
2
3
6
4
6
2
6
2
2
4
1
2
3
6
1
1
2
3
3
6
2
3
6
2
2
4
2
3
3
2
48
4
6
2
3
3
6
2. Matakuliah Keilmuan dan Keterampilan (MKK)
N
O
1
2
3
4
5
6
SANDI
NTSB 501
NTSB 502
NTSB 503
NTSB 504
NTSB 505
NTSB 506
7
8
9
10
11
12
13
14
NTSB 507
NTSB 508
NTSB 509
NTSB 510
NTSB 511
NTSB 512
NTSB 513
NTSB 514
15
NTSB 515
16
NTSB 516
17
NTSB 517
18
NTSB 518
19
NTSB 519
20
NTSB 520
JUMLAH
MATAKULIAH
Bahasa Inggris Teknik
Matematika Terapan 1
Matematika Terapan 2
Fisika Terapan
Hidrologi & Hidrolika
Konstruksi Bangunan Air
Ganbar Teknik Bangunan &
CAD
Konstruksi Gedung
Teknologi Bahan Bangunan 1
Teknologi Bahan Bangunan 2
Ilmu Ukur Tanah (IUT)
Statika
Mekanika Bahan
Analisa Struktur
Aplikasi Komputer
&Teknologi Informasi
Teori & Praktek Konstruksi
Kayu
Teori & Praktek Utilitas
Bangunan 1
Teori & Praktikum Mekanika
Tanah
Konstruksi Jalan & Jembatan
Rekayasa Lingkungan
5
6
3. Matakuliah Keahlian Berkarya (MKB)
N
O
SANDI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
NTSB 521
NTSB 522
NTSB 523
NTSB 524
NTSB 525
NTSB 526
NTSB 527
NTSB 528
NTSB 529
NTSB 530
11
12
NTSB 531
NTSB 532
13
NTSB 533
14
NTSB 534
15
NTSB 535
16
NTSB 536
17
NTSB 537
18
NTSB 538
JUMLAH
MATAKULIAH
Dasara-dasar Tatalaksana
Bangunan Sipil
Utilitas Bangunan 2
Struktur Beton & Baja
Struktur Beton Pratekan
Struktur Jembatan
Teknologi Perancah & Acuan
Teknik Perbaikan Tanah
Rekayasa Pondasi
Geometrik Jalan
Teknik Perkerasan Jalan
Konstruksi Bangunan
Bertingkat & Bangunan
Industri
Teknologi Finishing
Metode Pelaksanaan
Konstruksi 1
Metode Pelaksanaan
Konstruksi 2
Pemindahan Tanah Mekanis
& Alat Berat
Konstruksi Pre-Fabrikasi
Manajemen Proyek
Estimasi Biaya Bangunan
SKS
JS
SEM
2
2
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
4
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
6
3
4
4
4
2
4
2
2
2
4
4
4
2
3
4
2
3
6
2
2
3
3
39
2
2
3
3
5
5
5
5
SKS
JS
SEM
3
2
3
2
10
6
4
6
2
4
5
5
6
JS
12
12
SEM
5
6
NILAI
KET
NILAI
KET
NILAI
KET
4. Matakuliah Perilaku Berkarya (MPB)
N
O
SANDI
1
NTSB 539
2
NTSB 540
3
NTSB 541
4
NTSB 542
JUMLAH
MATAKULIAH
Praktek Konstruksi Batu &
Beton
Praktik Perkerasan Jalan
Praktik Konstruksi Baja
Kewirausahaan
5. Matakuliah Berkehidupan Bermasyarakat (MBB)
N
O
SANDI
1
NTSB 543
2
NTSB 544
JUMLAH
MATAKULIAH
Praktik Industri
Proyek Akhir
SKS
3
4
7
7
B.
No
CATATAN PERUBAHAN MATAKULIAH
SANDI
MATAKULIAH
SANDI
MATAKULIAH
III.
A.
No
PROGRES AKADEMIK
PROGRES SEMESTER
Semester
Beban SKS
Hasil SKS
Keterangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
B.
KENDALA AKADEMIK
No
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
1
No
2
8
9
No
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
3
No
4
No
5
No
6
No
7
10
No
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
8
No
9
No
10
No
11
No
12
11
No
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
Semester
Kasus
Solusi
Keterangan
13
No
14
C.
No
CATATAN LAIN-LAIN