lam 13c kepmen 1453 2000
Lampiran XIII.c Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000
LAMPIRAN XIIIc KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
N O M O R : 1453 K/29/MEM/2000
TANGGAL : 3 November 2000
PEDOMAN PELAPORAN
KESELAMATAN DAN KESEHATAN
A.
KERJA
PEMBERITAHUAN KECELAKAAN TAMBANG KEPADA KEPALA INSPEKSI TAMBANG
1. NamaPerusahaan:............................................................................................................................................................................
Jenis Usaha ˆ : Tambang, ˆ Penyelidikan
Data Korban Kecelakaan
2. NomorurutKecelakaan:............................................................................................................................................................
3. Namakorbanyangcelaka:.........................................................................................................................................................
Umur : ........................., Jenis kelamin : ˆ L ˆ P
4. Pekerjaan :.......................................................................................................................................................................................
LamaBekerja :.............................................................................................................................................................................
Bagian/Departemen:........................................................................................................................................................................
5. Tanggalkecelakaan:...............................jam:...............ˆ WIB ˆ WIT ˆ WITA,Shift:..........................................
6. TempatKecelakaan:.......................................................................................................................................................................
7. Uraian tentang kecelakaan (jelaskan secara kronologis hal-hal yang dilakukan korban sampai dengan
kecelakaanterjadi,bagaimanaterjadidansebab-sebabkecelakaan:...................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
8. Saksikecelakaan:...................................................................
....................................................................................
................................................................... ....................................................................................
9. Perkiraanlamatidakdapatbekerjakembali:.............................................................................................................................
ˆ ringan
ˆ berat
ˆ mati
10 Bagian badan terluka :
ˆ Kepala
ˆ Kaki bag. atas
ˆ Mata
ˆ Kaki bag. bawah
ˆ Telinga
ˆ Telapak kaki
ˆ Jari kaki
ˆ Tangan bag. atas
ˆ Tangan bag. bawah
11. Keadaan luka :
ˆ Retak/ remuk
ˆ Luka iris/Robek
ˆ Dislokasi
ˆ Amputasi
ˆ Pingsan/tidak sadar
ˆ Lain-lain
12 Jenis Kecelakaan
ˆ Terjatuh
ˆ Terpukul
ˆ Terpeleset
ˆ Terbentur
ˆ
ˆ
ˆ
ˆ
ˆ Terkilir
ˆ Memar
ˆ Luka bakar
Terkena listrik
Terjepit/tertimbun
Keracunan gas
Peledakan
13. Sumber kecelakaan
ˆ Permesinan
ˆ Bahan peledak
ˆ Alat angkut orang ˆ Kondisi kerja
ˆ Alat angkut bahan ˆ Sinar/Radiasi
galian
ˆ Api
ˆ Gas
ˆ
ˆ
ˆ
ˆ
Tergilas
Kejatuhan benda
Kemasukan benda
Terperatur ekstrim
ˆ Telapak tangan
ˆ Jari tangan
ˆ Tubuh
ˆ Terkena zat kimia
ˆ Tenggelam
ˆ Lain-lain
ˆ Perkakas bengkel/ tambang biasa (manual)
ˆ Perkakas bengkel /tambang digerakkan oleh mesin/listrik/
udara tekan
ˆ Alat-alat statis
ˆ Lain-lain
Kecelakaan yang disebut di atas didaftar tanggal ....................................................................Dalam daftar
Kecelakaan yang disediakan untuk itu dan pemberitahuan ini diberitahukan tanggal ...........................
KEPALA TEKNIK PERTAMBANGAN.........................................
DEPARTEMENENERGIDANSUMBERDAYAMINERAL
577
578
DAFTAR PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN-BAHAN PELEDAK
Triwulan
Tahun
Pemakaian
Persediaan
Jenis
Bahan Peledak
Sisa triw.
Yang baru
lalu
Penerimaan
Jumlah
Untuk penggalian Untuk penggalian Untuk pekerjaan
Untuk
penyidikan
pemindahan batubara/bijih pd batubara/bijih pada
tanah dan lain penambangan
penambangan di
sebagainya
bawah tanah
Sisa triwulan
ini
Keterangan
Detonator :
Listrikbiasa
Jumlah
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
AN/Water Gell
Bahan Peledak lainnya
Jumlah
Dinamit
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
Sumbu Ledak
.......m
.......m
.......m
.......m
.......m
.......m
.......m
.......m
Sumbu Api
.......m
.......m
.......m
.......m
.......m
.......m
.......m
.......m
Jumlah
.......m
.......m
.......m
.......m
.......m
.......m
.......m
.......m
Jumlah
Sumbuh :
Dalam lajur-lajur :
Jenis bahan peledak dan keterangan sebutkan nama pabrik yang membuat, negara penjual, nomor,
ukuran jenis detonator dan Dinamit, ukuran peti-peti dinamit dan keterangan-keterangan lain yang
perlu.
.........................................2000
KEPALA TEKNIK TAMBANG
(..................................................)
DEPARTEMENENERGIDANSUMBERDAYAMINERAL
Lampiran XIII.c Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000
II.
579
Tanggal dari
Nomor Urut dari
kecelakaan
tambang menurut
daftar
1)
2)
Kecelakaan
Surat
Pemberitahuan
Nama yang
mendapat
kecelakaan
Tanggal mulai bekerja Tanggal meninggal
lagi
Dimasukkan dalam 10 hari setelah tiap-tiap triwulan berakhir (pasal 167 (4)) Peraturan polisi tambang setelah tahun 1930 No. 341
Bilamana dirawat dalam rumah sakit, terangkan tanggal keluarnya. Beritahukan bilamana pasti tidak terpakai lagi untuk pekerjaan tambang.
Yang membuat
Kepala Teknik Tambang
Keterangan
DEPARTEMENENERGIDANSUMBERDAYAMINERAL
Lampiran XIII.c Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000
III. DAFTAR AKIBAT KECELAKAAN TAMBANG SELAMA TRIWULAN : IV TAHUN 1998
PADA USAHA TAMBANG ...............................................
580
JUMLAH PARA PEKERJA
PADA
SELURUH PERUSAHAAN
BANYAKNYA PARA PEKERJA PERTAMBANGAN YANG SEBENARNYA (A)
PEKERJA DI ATAS TANAH
BEKERJA DI BAWAH TANAH
BULAN
PEGAWAI
PENGAMAT
c)
MANDOR
b)
PEKERJA
PEGAWAI
PENGAMAT
c)
MANDOR
b)
PEKERJA
PEG.
PENGAM
AT DAN
T.U
MANDOR
PEKERJA
KETERANGAN
b)
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JUMLAH
RATA-RATA
a)
b)
c)
Menurut pasal 1 ayat (1) a dari Peraturan Polisi Tambang (Staatsbled 1930 No. 341)
Mandor Pegawai yang bertanggung jawab terhadap sesuatu pekerjaan dan mengepalai sejumlah karyawan/regu.
Pegawai Pengamat : semua pegawai yang kedudukannya di atas mandor.
Pembuat,
Kepala Teknik Tambang
(............................................)
DEPARTEMENENERGIDANSUMBERDAYAMINERAL
Lampiran XIII.c Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000
IV. DAFTAR JUMLAH RATA-RATA PEKERJA PADA PERTAMBANGAN PENYELIDIKAN DAN PADA PERUSAHAAN DALAM TAHUN
581
TINGKAT KETERAPAN KECELAKAAN TAMBANG PER 1.000.000 JAM KERJA TAHUN 20......
JUMLAH JAM KERJA 1)
KECELAKAAN
BULAN
RINGAN
BERAT
JUMLAH
MATI
PER-BULAN
F.R 2)
PER BULAN
KUMULATIF
KUMULATIF
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
Keterangan :
1) Jumlah jam kerja para pekerja tambang yang sebenarnya termasuk lembur
2) F.R adalah kumulatif frequency rate per 1.000.000 jam kerja
F.R = jumlah kecelakaan kumulatif x 1.000.000
Jumlah jam kerja kumulatif
Pembuat,
Kepala Teknik Tambang
(............................................)
DEPARTEMENENERGIDANSUMBERDAYAMINERAL
Lampiran XIII.c Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000
V.
582
Nama Unit :
Triwulan : I & II/III & IV
Tahun :
No.
Kecelakaan
X)
Nama
Tanggal
Kecelakaan
Biaya Kecelakaan
Sifat Kecelakaan
Ringan
Berat
Mati
Perawatan
Peralatan
Kompensasi Pemeriksaan
Jumlah
Rp.
X) Nomor Kecelakaan sesuai dengan catatan dalam Bentuk Iii dan Bentuk IIIi
Pembuat,
Kepala Teknik Tambang
(............................................)
DEPARTEMENENERGIDANSUMBERDAYAMINERAL
Lampiran XIII.c Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000
VI. PERHITUNGAN BIAYA KECELAKAAN TAMBANG
583
JUMLAH JAM KERJA 2)
KECELAKAAN
BULAN
RINGAN
BERAT
MATI
JUMLAH
PER-BULAN
S.R3)
PER BULAN
KUMULATIF
KUMULATIF
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
Keterangan :
1) Jumlah hari korban kecelakaan para pekerja tambang sebenarnya termasuk lembur
2) Jumlah jam kerja para pekerja tambang yang sebenarnya termasuk lembur
3) S.R adalah kumulatif frequency rate per 1.000.000 jam kerja
S.R = jumlah kecelakaan kumulatif x 1.000.000
Jumlah jam kerja kumulatif
Pembuat,
Kepala Teknik Tambang
(............................................)
DEPARTEMENENERGIDANSUMBERDAYAMINERAL
Lampiran XIII.c Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000
VII. TINGKAT KETERAPAN KECELAKAAN TAMBANG PER 1.000.000 JAM KERJA TAHUN 20......
Lampiran XIII.c Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000
VIII. PERHITUNGAN HARI KERJA YANG HILANG KARENA MENINGGAL DUNIA/CACAT ATAU
PEMBEDAHAN ANGGOTA BADAN
A. Meninggal Dunia
Apabila seseorang meninggal dunia maka hari kerja yang hilang dihitung 6.000 hari kerja
B. Cidera atau pembedahan anggota badan
1. Jari, Ibu Jari dan Tangan
Amputasi seluruh/
sebagian tulang
Ruas jari I (ujung)
Ruas jari II (tengah)
Ruas jari III (bawah
Tulang metacarpal
(telapak)
Carpus
(pergelangan) 3000
Jari dan Tangan
Telunjuk
100
200
400
600
Ibu jari
300
600
900
Tengah
75
150
300
500
Manis
60
12
240
450
Kelingking
50
100
200
400
2. Jari Kaki, Kaki dan Pergelangan
Amputasi seluruh/sebagian
tulang
Ruas ibu jari
Ruas jari lainnya
Ruas jari I (ujung)
Ruas jari II (tengah)
Ruas jari III (bawah
Tulang metacarpal
Carpus (pergelangan) 2400
150
300
600
35
75
150
350
3. Lengan
Tiap bagian dan siku sampai sendi bahu
Tiap bagian pergelangan sampai siku
4500
3600
4. Tungkai
Tiap bagian dari atas lutut sampi pangkal paha
Tiap bagian di atas mata kaki dan sampai lutut
4500
3600
5. Kehilangan Fungsi
Satu mata buta tanpa kerusakan penglihatan mata yang lain
Kedua mata buta dalam satu kecelakaan
Satu telinga termasuk kerusakan bagian tulang pendengaran dengan/tanpa kerusakan
pendengaran dari telinga yang lain
kedua telinga termasuk kerusakan bagian tulang pendengaran dalam suatu kecelakaan
Tak dapat di perbaikinya hernia (burut)
Lumpuh total
DEPARTEMENENERGIDANSUMBERDAYAMINERAL
1800
6000
600
3000
50
6000
584
Lampiran XIII.c Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000
IX.
LAPORAN TERJADINYA KASUS LINGKUNGAN PERTAMBANGAN UMUM
NAMA PEMEGANG KP/KK/PKP 2B
NOMOR KW
LOKASI KEJADIAN
DESA/KECAMATAN
KABUPATEN
PROPINSI
:
:
:
:
:
:
SUMBER KASUS
:
TANGGAL TERJADINYA KASUS
:
NAMA KTT/PENANGGUNG JAWAB
LAPANGAN
:
1. KASUS YANG TERJADI
:
(jelaskan secara singkat kasus yang terjadi)
...............................................................................................................................................................................
2. PENYEBAB KASUS
:
(uraikan secara singkat kasus dan jelas, penyebab kasus)
...............................................................................................................................................................................
3. AKIBAT KASUS
:
(uraikan secara singkat kasus dan jelas akibat kasus)
...............................................................................................................................................................................
4. UPAYA PENANGGULANGAN
:
(uraikan secara singkat upaya penanggulangan yang telah dilakukan oleh KTT/pihak perusahaan)
...............................................................................................................................................................................
5. PETA LOKASI TERJADINYA KASUS DAN DATA PENDUKUNG LAINNYA :
(lampirkan peta lokasi terjadinya kasus, termasuk foto-foto terjadinya kasus)
...............................................................................................................................................................................
KTT/Penanggung Jawab Lapangan
.................................................................
Catatan :
Laporan dari perusahaan sebelum
dilakukannya pemeriksaan oleh
PIT.
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral,
ttd.
Purnomo Yusgiantoro
DEPARTEMENENERGIDANSUMBERDAYAMINERAL
585
LAMPIRAN XIIIc KEPUTUSAN MENTERI ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL
N O M O R : 1453 K/29/MEM/2000
TANGGAL : 3 November 2000
PEDOMAN PELAPORAN
KESELAMATAN DAN KESEHATAN
A.
KERJA
PEMBERITAHUAN KECELAKAAN TAMBANG KEPADA KEPALA INSPEKSI TAMBANG
1. NamaPerusahaan:............................................................................................................................................................................
Jenis Usaha ˆ : Tambang, ˆ Penyelidikan
Data Korban Kecelakaan
2. NomorurutKecelakaan:............................................................................................................................................................
3. Namakorbanyangcelaka:.........................................................................................................................................................
Umur : ........................., Jenis kelamin : ˆ L ˆ P
4. Pekerjaan :.......................................................................................................................................................................................
LamaBekerja :.............................................................................................................................................................................
Bagian/Departemen:........................................................................................................................................................................
5. Tanggalkecelakaan:...............................jam:...............ˆ WIB ˆ WIT ˆ WITA,Shift:..........................................
6. TempatKecelakaan:.......................................................................................................................................................................
7. Uraian tentang kecelakaan (jelaskan secara kronologis hal-hal yang dilakukan korban sampai dengan
kecelakaanterjadi,bagaimanaterjadidansebab-sebabkecelakaan:...................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................
8. Saksikecelakaan:...................................................................
....................................................................................
................................................................... ....................................................................................
9. Perkiraanlamatidakdapatbekerjakembali:.............................................................................................................................
ˆ ringan
ˆ berat
ˆ mati
10 Bagian badan terluka :
ˆ Kepala
ˆ Kaki bag. atas
ˆ Mata
ˆ Kaki bag. bawah
ˆ Telinga
ˆ Telapak kaki
ˆ Jari kaki
ˆ Tangan bag. atas
ˆ Tangan bag. bawah
11. Keadaan luka :
ˆ Retak/ remuk
ˆ Luka iris/Robek
ˆ Dislokasi
ˆ Amputasi
ˆ Pingsan/tidak sadar
ˆ Lain-lain
12 Jenis Kecelakaan
ˆ Terjatuh
ˆ Terpukul
ˆ Terpeleset
ˆ Terbentur
ˆ
ˆ
ˆ
ˆ
ˆ Terkilir
ˆ Memar
ˆ Luka bakar
Terkena listrik
Terjepit/tertimbun
Keracunan gas
Peledakan
13. Sumber kecelakaan
ˆ Permesinan
ˆ Bahan peledak
ˆ Alat angkut orang ˆ Kondisi kerja
ˆ Alat angkut bahan ˆ Sinar/Radiasi
galian
ˆ Api
ˆ Gas
ˆ
ˆ
ˆ
ˆ
Tergilas
Kejatuhan benda
Kemasukan benda
Terperatur ekstrim
ˆ Telapak tangan
ˆ Jari tangan
ˆ Tubuh
ˆ Terkena zat kimia
ˆ Tenggelam
ˆ Lain-lain
ˆ Perkakas bengkel/ tambang biasa (manual)
ˆ Perkakas bengkel /tambang digerakkan oleh mesin/listrik/
udara tekan
ˆ Alat-alat statis
ˆ Lain-lain
Kecelakaan yang disebut di atas didaftar tanggal ....................................................................Dalam daftar
Kecelakaan yang disediakan untuk itu dan pemberitahuan ini diberitahukan tanggal ...........................
KEPALA TEKNIK PERTAMBANGAN.........................................
DEPARTEMENENERGIDANSUMBERDAYAMINERAL
577
578
DAFTAR PERSEDIAAN DAN PEMAKAIAN BAHAN-BAHAN PELEDAK
Triwulan
Tahun
Pemakaian
Persediaan
Jenis
Bahan Peledak
Sisa triw.
Yang baru
lalu
Penerimaan
Jumlah
Untuk penggalian Untuk penggalian Untuk pekerjaan
Untuk
penyidikan
pemindahan batubara/bijih pd batubara/bijih pada
tanah dan lain penambangan
penambangan di
sebagainya
bawah tanah
Sisa triwulan
ini
Keterangan
Detonator :
Listrikbiasa
Jumlah
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......bijih
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
AN/Water Gell
Bahan Peledak lainnya
Jumlah
Dinamit
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
.......kg
Sumbu Ledak
.......m
.......m
.......m
.......m
.......m
.......m
.......m
.......m
Sumbu Api
.......m
.......m
.......m
.......m
.......m
.......m
.......m
.......m
Jumlah
.......m
.......m
.......m
.......m
.......m
.......m
.......m
.......m
Jumlah
Sumbuh :
Dalam lajur-lajur :
Jenis bahan peledak dan keterangan sebutkan nama pabrik yang membuat, negara penjual, nomor,
ukuran jenis detonator dan Dinamit, ukuran peti-peti dinamit dan keterangan-keterangan lain yang
perlu.
.........................................2000
KEPALA TEKNIK TAMBANG
(..................................................)
DEPARTEMENENERGIDANSUMBERDAYAMINERAL
Lampiran XIII.c Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000
II.
579
Tanggal dari
Nomor Urut dari
kecelakaan
tambang menurut
daftar
1)
2)
Kecelakaan
Surat
Pemberitahuan
Nama yang
mendapat
kecelakaan
Tanggal mulai bekerja Tanggal meninggal
lagi
Dimasukkan dalam 10 hari setelah tiap-tiap triwulan berakhir (pasal 167 (4)) Peraturan polisi tambang setelah tahun 1930 No. 341
Bilamana dirawat dalam rumah sakit, terangkan tanggal keluarnya. Beritahukan bilamana pasti tidak terpakai lagi untuk pekerjaan tambang.
Yang membuat
Kepala Teknik Tambang
Keterangan
DEPARTEMENENERGIDANSUMBERDAYAMINERAL
Lampiran XIII.c Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000
III. DAFTAR AKIBAT KECELAKAAN TAMBANG SELAMA TRIWULAN : IV TAHUN 1998
PADA USAHA TAMBANG ...............................................
580
JUMLAH PARA PEKERJA
PADA
SELURUH PERUSAHAAN
BANYAKNYA PARA PEKERJA PERTAMBANGAN YANG SEBENARNYA (A)
PEKERJA DI ATAS TANAH
BEKERJA DI BAWAH TANAH
BULAN
PEGAWAI
PENGAMAT
c)
MANDOR
b)
PEKERJA
PEGAWAI
PENGAMAT
c)
MANDOR
b)
PEKERJA
PEG.
PENGAM
AT DAN
T.U
MANDOR
PEKERJA
KETERANGAN
b)
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
JUMLAH
RATA-RATA
a)
b)
c)
Menurut pasal 1 ayat (1) a dari Peraturan Polisi Tambang (Staatsbled 1930 No. 341)
Mandor Pegawai yang bertanggung jawab terhadap sesuatu pekerjaan dan mengepalai sejumlah karyawan/regu.
Pegawai Pengamat : semua pegawai yang kedudukannya di atas mandor.
Pembuat,
Kepala Teknik Tambang
(............................................)
DEPARTEMENENERGIDANSUMBERDAYAMINERAL
Lampiran XIII.c Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000
IV. DAFTAR JUMLAH RATA-RATA PEKERJA PADA PERTAMBANGAN PENYELIDIKAN DAN PADA PERUSAHAAN DALAM TAHUN
581
TINGKAT KETERAPAN KECELAKAAN TAMBANG PER 1.000.000 JAM KERJA TAHUN 20......
JUMLAH JAM KERJA 1)
KECELAKAAN
BULAN
RINGAN
BERAT
JUMLAH
MATI
PER-BULAN
F.R 2)
PER BULAN
KUMULATIF
KUMULATIF
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
Keterangan :
1) Jumlah jam kerja para pekerja tambang yang sebenarnya termasuk lembur
2) F.R adalah kumulatif frequency rate per 1.000.000 jam kerja
F.R = jumlah kecelakaan kumulatif x 1.000.000
Jumlah jam kerja kumulatif
Pembuat,
Kepala Teknik Tambang
(............................................)
DEPARTEMENENERGIDANSUMBERDAYAMINERAL
Lampiran XIII.c Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000
V.
582
Nama Unit :
Triwulan : I & II/III & IV
Tahun :
No.
Kecelakaan
X)
Nama
Tanggal
Kecelakaan
Biaya Kecelakaan
Sifat Kecelakaan
Ringan
Berat
Mati
Perawatan
Peralatan
Kompensasi Pemeriksaan
Jumlah
Rp.
X) Nomor Kecelakaan sesuai dengan catatan dalam Bentuk Iii dan Bentuk IIIi
Pembuat,
Kepala Teknik Tambang
(............................................)
DEPARTEMENENERGIDANSUMBERDAYAMINERAL
Lampiran XIII.c Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000
VI. PERHITUNGAN BIAYA KECELAKAAN TAMBANG
583
JUMLAH JAM KERJA 2)
KECELAKAAN
BULAN
RINGAN
BERAT
MATI
JUMLAH
PER-BULAN
S.R3)
PER BULAN
KUMULATIF
KUMULATIF
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
Keterangan :
1) Jumlah hari korban kecelakaan para pekerja tambang sebenarnya termasuk lembur
2) Jumlah jam kerja para pekerja tambang yang sebenarnya termasuk lembur
3) S.R adalah kumulatif frequency rate per 1.000.000 jam kerja
S.R = jumlah kecelakaan kumulatif x 1.000.000
Jumlah jam kerja kumulatif
Pembuat,
Kepala Teknik Tambang
(............................................)
DEPARTEMENENERGIDANSUMBERDAYAMINERAL
Lampiran XIII.c Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000
VII. TINGKAT KETERAPAN KECELAKAAN TAMBANG PER 1.000.000 JAM KERJA TAHUN 20......
Lampiran XIII.c Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000
VIII. PERHITUNGAN HARI KERJA YANG HILANG KARENA MENINGGAL DUNIA/CACAT ATAU
PEMBEDAHAN ANGGOTA BADAN
A. Meninggal Dunia
Apabila seseorang meninggal dunia maka hari kerja yang hilang dihitung 6.000 hari kerja
B. Cidera atau pembedahan anggota badan
1. Jari, Ibu Jari dan Tangan
Amputasi seluruh/
sebagian tulang
Ruas jari I (ujung)
Ruas jari II (tengah)
Ruas jari III (bawah
Tulang metacarpal
(telapak)
Carpus
(pergelangan) 3000
Jari dan Tangan
Telunjuk
100
200
400
600
Ibu jari
300
600
900
Tengah
75
150
300
500
Manis
60
12
240
450
Kelingking
50
100
200
400
2. Jari Kaki, Kaki dan Pergelangan
Amputasi seluruh/sebagian
tulang
Ruas ibu jari
Ruas jari lainnya
Ruas jari I (ujung)
Ruas jari II (tengah)
Ruas jari III (bawah
Tulang metacarpal
Carpus (pergelangan) 2400
150
300
600
35
75
150
350
3. Lengan
Tiap bagian dan siku sampai sendi bahu
Tiap bagian pergelangan sampai siku
4500
3600
4. Tungkai
Tiap bagian dari atas lutut sampi pangkal paha
Tiap bagian di atas mata kaki dan sampai lutut
4500
3600
5. Kehilangan Fungsi
Satu mata buta tanpa kerusakan penglihatan mata yang lain
Kedua mata buta dalam satu kecelakaan
Satu telinga termasuk kerusakan bagian tulang pendengaran dengan/tanpa kerusakan
pendengaran dari telinga yang lain
kedua telinga termasuk kerusakan bagian tulang pendengaran dalam suatu kecelakaan
Tak dapat di perbaikinya hernia (burut)
Lumpuh total
DEPARTEMENENERGIDANSUMBERDAYAMINERAL
1800
6000
600
3000
50
6000
584
Lampiran XIII.c Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1453 K/29/MEM/2000
IX.
LAPORAN TERJADINYA KASUS LINGKUNGAN PERTAMBANGAN UMUM
NAMA PEMEGANG KP/KK/PKP 2B
NOMOR KW
LOKASI KEJADIAN
DESA/KECAMATAN
KABUPATEN
PROPINSI
:
:
:
:
:
:
SUMBER KASUS
:
TANGGAL TERJADINYA KASUS
:
NAMA KTT/PENANGGUNG JAWAB
LAPANGAN
:
1. KASUS YANG TERJADI
:
(jelaskan secara singkat kasus yang terjadi)
...............................................................................................................................................................................
2. PENYEBAB KASUS
:
(uraikan secara singkat kasus dan jelas, penyebab kasus)
...............................................................................................................................................................................
3. AKIBAT KASUS
:
(uraikan secara singkat kasus dan jelas akibat kasus)
...............................................................................................................................................................................
4. UPAYA PENANGGULANGAN
:
(uraikan secara singkat upaya penanggulangan yang telah dilakukan oleh KTT/pihak perusahaan)
...............................................................................................................................................................................
5. PETA LOKASI TERJADINYA KASUS DAN DATA PENDUKUNG LAINNYA :
(lampirkan peta lokasi terjadinya kasus, termasuk foto-foto terjadinya kasus)
...............................................................................................................................................................................
KTT/Penanggung Jawab Lapangan
.................................................................
Catatan :
Laporan dari perusahaan sebelum
dilakukannya pemeriksaan oleh
PIT.
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral,
ttd.
Purnomo Yusgiantoro
DEPARTEMENENERGIDANSUMBERDAYAMINERAL
585